考えさせられる症例： NEJMのイメージ

NEJMから考えさせられる症例を一例。

見ての通り右の眼部に青あざを認める女性である。小生の周りでは割りとよくみる病態の一つである。小生が初診で見たとすれば、視力や神経学的所見と、何よりもCTでの詳細な評価をしたあと1度は眼科に紹介する。ほとんどの方は眼科的に追加の治療がいることはなく、当方に戻ってくる。そんな方は外来・入院ともに比較的多い。

だからこんな写真をNEJMイメージであらためて見るとちょっと驚くのである。「何があるの・・・？」

ほほ～う、と唸ってしまう。眼窩周辺の静脈血栓が背後に控えていて、さらにその背後に骨洞の炎症（まあ蓄膿症みたいなものだろう）があることが遠因というのだから示唆に富む症例である。このMRIの静脈血栓は私にはとても読めない。蓄膿はわかったけど病態と直接関係しているとは普通思わないよな。

であるからこの方を掻爬を始めとする外科的治療に持って行ったことが、小生にはかなり斬新に思えるのである。これが「当たり前の医療」であれば、小生正直勉強不足を恥じるものである。

ザルツブルグからの極めて示唆に富む症例報告でした。

Slaven Pikija, M.D.
Johannes S. Mutzenbach, M.D.
Paracelsus Medical University Salzburg, Salzburg, Austria
spikija@gmail.com 

A 71-year-old woman presented with 5 days of right retroauricular pain that radiated to the retrobulbar area, with accompanying putrid nasal discharge, body chills, double vision, and swelling of the right eye. Physical examination revealed right ptosis, chemosis, a visual acuity of 20/32, limited eye movements in all directions, and hypoesthesia in the ophthalmic branch of the trigeminal nerve (Panels A and B). Contrast-enhanced magnetic resonance imaging showed a partially occlusive thrombus in the right superior ophthalmic vein (Panel C), cavernous sinus (Panel D), inferior petrosal sinus (Panel E), and internal jugular vein (Panel F) (white arrows). Moreover, there was pus in the right sphenoid sinus (red arrow in Panel D). The blood cultures and sinus aspiration material grew Enterobacter cloacae complex. The patient had no obvious predisposing factors for acute sinusitis and was not immunocompromised. She was treated with surgical débridement, antibiotics, and anticoagulation and recovered completely. Sinus infection can spread through direct extension or travel from mucosal veins through a valveless system of diploic, cerebral, and emissary veins to venous sinuses, the latter being the most plausible cause in the present case.