糞便カプセル製剤開発談：CD偽膜性腸炎

今年最もインパクトのある論文だと小生が思うのはNEJM　1月号のCD偽膜性腸炎に健康人の糞便ジュースを投与するものである（今年がこのまま終了すればである（笑））

 N Engl J Med 
2013; 368:407-415
January 31, 2013

Original Article 

Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile 

Els van Nood, M.D., Anne Vrieze, M.D., Max Nieuwdorp, M.D., Ph.D., Susana Fuentes, Ph.D., Erwin G. Zoetendal, Ph.D., Willem M. de Vos, Ph.D., Caroline E. Visser, M.D., Ph.D., Ed J. Kuijper, M.D., Ph.D., Joep F.W.M. Bartelsman, M.D., Jan G.P. Tijssen, Ph.D., Peter Speelman, M.D., Ph.D., Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., and Josbert J. Keller, M.D., Ph.D.


この話には続編があり2013年10月の米国学会で「糞便カプセル」が発表されたということである。

良いニュースなのだが、残念なのは開発費や手間が大変らしく、やはり周りの適当な人から糞便ジュースを調達するほうが早そうだということだ。

あなたなら誰を指名する？

血清VEGF上昇はPOEMS症候群に特異的か？

昨日入院させた52歳の女性の病態は不思議だ。昨日まで病院らしい病院にかかったことがないという。昨日の当院外来が初診だ。主訴は「嘔気とめまいと歩行困難」というものだ。理学所見で目立つのは触診ではっきりとわかる肝脾腫である。肝腫が10cmくらい脾腫も相当なものだ。

「食べると吐く」という症状は実は8月以来なのだそうだ。GFをしたが所見はない。潰瘍・腫瘍あるいは食道静脈瘤はないということだ。 Hbが7.4g/dlとかなりの貧血があるが、上部消化管ではなさそうだ（CFももちろんやりますが）。やや大球性のようであるから出血ではないのか。血液の他の2系統は正常である。いずれにしても、立てない歩けない、食べられない、貧血は高度ということで消化器外科として小生のもとに入院したが、なんだか奇妙だ。

肝脾腫であるがウイルス性肝炎はない。肝機能は正常とはいえないが、機能異常といえるほどではない。凝固系は正常だし、逸脱酵素も若干の乱れだけだ。PIVKAが若干髙値であるが、どれくらいの意味があるのか疑問だ。CT・エコーを撮ったが、腹腔内で異常があるのは肝脾腫だけのようだ。

それよりも歩行困難である。歩行困難というのは一週間前からだ。ベッドの上で両下肢を挙上させることはなんとかできるのだ。しかし歩行しようとすると、膝を支えきれない。今朝はベッドサイドのポー タブルトイレへの移動時に転倒している。おまけに両手の遠位部のしびれも訴える。遠位端障害が主体の多発性神経障害のようである。まるでギラン・バレーだ。

昨日の今日であまりに唐突であるが調べると「クロウ・フカセ症候群」という病態があるのだな。Crow‐Fukase症候群、欧米ではPOEMS症候群と呼ばれることが多い｡ POEMSとは、多発性神経炎（polyneuropathy）、臓器腫大（organomegaly）、内分泌異常（endocrinopathy）、 M蛋白（M‐protein）、皮膚症状（skin changes）の頭文字を表している。

唐突ではあるが、当該患者がこの病気の範疇に入らなければよいがと思っている。否定するにはどうすれば良いか。

どうやら血清VEGF値が 重要のようだ。が、この検査は自費なのだな。保険がきかない。一検体1万円くらいかかるらしい。とにかく初期の血清保存は重要だな。専用容器は早速取り寄せた。

新潟大学脳研究所神経内科・下畑先生のブログから以下の知見を全面的にノートさせて頂きました。忘れるといけないので。

 

血清VEGF上昇はPOEMS症候群に特異的か？

 

2009年03月31日 | 末梢神経疾患

POEMS症候群におけるVEGF（血管内皮細胞由来増殖因子）の上昇については本ブログでも過去に取り上げたことがあるが，診断および病態において重要と考えられる．しかしながらPOEMS症候群以外の，他の末梢神経疾患においては血清VEGFの測定はほとんど行われてなく，VEGF上昇がPOEMS症候群において特異的な所見であるのかどうかについては不明である．

　今回，イタリアより種々の末梢神経疾患患者（計161名）に対し血清VEGFを測定した研究が報告された．結果は以下の通りであった．

POEMS症候群（n=6）6448 pg/ml（平均値）
CIDP（n=33）668 pg/ml
GBS（n=13）1017 pg/ml
IgM monoclonal gammopathyに伴う末梢神経障害（n=19）738 pg/ml
multifocal motor neuropathy（n=13）448 pg/ml
ALS（n=28）485 pg/ml
Other PN（n=49）450 pg/ml
正常コントロール（n=22）262 pg/ml

　正常コントロールの平均値＋3SDを閾値としたところ，CIDP，GBS，IgM monoclonal gammopathyの一部の症例は，この閾値を上回った（異常高値を示した）．

　この結果より，免疫学的機序が関わる末梢神経疾患（ただしmultifocal motor neuropathyを除く）では，VEGFが中等度上昇する症例が存在することが明らかになり，血清VEGFの上昇は必ずしもPOEMS症候群に特異的 な所見ではないということが明らかになった．ただし，VEGF上昇を認めた末梢神経疾患におけるVEGFの由来や，病態にどのような影響を及ぼしているの か意義については不明で，GBSやCIDPといった疾患の一部の症例では血管内皮障害を介して症状に影響がある可能性も考えられる．今後，さらなる検討が 必要と言えよう。

Neurology 72:1024-1026, 2009　

オーディオ更新について（２）：ハイレゾ音源機器など

去年の5月頃オーディオを更新したいと思い、いろいろ調べたのだが、現在に至るも更新していない。恥ずかしながら、現代オーディオの進歩の早さについて行っていないのが現実だ。それでも理想の組み合わせが見えてきた。

スピーカー
 B and W 805 Diamond

アンプ
DENON  プリメインアンプ　 PMA-S10III

この組み合わせがいいな。今年の夏に一晩を過ごしたある田舎の温泉宿のロビーに置いてあった組み合わせである。温泉も良かったけど、このシステムから出てくる音は本当に素晴らしかったのだ。機器名がわからなかったので、写真を撮らせてもらい帰宅後調べるとこの名前が判明した。問題はアンプがすでに発売を止めてしまっていることだ。値段も立派なものだ。それぞれの販売定価を足し合わせると90万円くらいになる。アンプは2000年に発売されたもので、現在中古価格が10万円強である。25万円のアンプが中古市場で今でも10万円を超える値段で取引されているのが凄い。

スピーカーとアンプで共に中古でよいから合わせて50万円以下で買えるのなら考えてもいい。 それくらいいい音でした。一時間以上ずっと聴いていたがまさに癒やしの音であった。

その後B and Wを追い求めて市内を回るが、私の住む町には805 Diamondはなかなか置いていない。その下のクラスであるPM1というのがあり、これもいい音がでるのであるが、どこの店でも「アンプを選びますよ」と恐ろしいことをいう。

スピーカーB and W　PM1だと26万円（ペアで）である。家で聴くのだからこれでも贅沢だというのはよくわかる。B and Wはアンプを選ぶスピーカーというが、問題はアンプを選ぶほどの聴力が小生にはないことである。スピーカーなら「好き」か「嫌い」かわかるのだが、スピーカーに接続したアンプを代えてみても、なかなか違いが見えてこない。それならどれでもよかろうといわれそうだが、でもねえ。

スピーカーを変えると好き嫌いがはっきりするが、アンプを変えてもそこまで違わない。こうなると自宅に持ち帰って視聴したくなるではないか。

手が届く好きなスピーカーとしては３つにしぼった。（20万円から30万円の価格帯である）

1. B and W　PM-1
2. Tannoy Autograph  Mini （すぐ下の写真では台に載った超小振りのスピーカーである）
3. FOSTEX GX100 limited
   
   

 相談したオーディオ屋さんによるとB and Wとタンノイは正反対の性格だという。そうかなあ。これに適当なプリメインアンプを２〜３種類見繕ってもらい、ぜひ我が家のリビングで視聴させてくれないものかね。タンノイも本当に良い音がでるのだが、アンプを選ぶと恐ろしいことをいう。

これから先は、オーディオ屋さんの視聴室ではわからないと判断した。より劣悪な我が家のリビングでどう聞こえるかであろう。買うからぜひ視聴させろと交渉してみたい。

さて最初にオーディオの進歩の早さについていけていないと書いた。実はこれは今流行のハイレゾ・オーディオシステムのことである。前にも書いたが、我が家のオーディオを更新するに当たっての基本方針は

1. 良い音を再生（ハイレゾ音源も聴いてみたい） 
2. 無駄を省く（これは器械のダブりを省くということ、また小さな器械ですませたいということ） 
3. 配線を最小に（パソコンを中心にできるだけWiFiで連絡し、みっともない配線を最小にしたいということ）

流行であるからいろんな機種といろんな方法論があって、これを把握するのは大変なのだ。それにハイレゾ音源を比較試聴することはそう簡単ではないのだ。拙宅にそんなインフラはない。CDを持って視聴室に出かけていっても、パソコン上でリッピングという読み込みをしてもらって、LANや NASといった中継基地に取り込ませてと、時間はかかるし端で見ていてもうっとうしいのだ。ようやく繋がって出てくる音は、期待するほどの音ではないのだ。昔LPからCDに変わったときに感じたほどの劇的な音質の違いを期待しているお父さんがいるとしたら甘いのだ。大甘である。「空気感が違うでしょう」と言われるので、「そう言えばねえ」というくらいである。でも悪くはない。確かに良い雰囲気である。

そんな中、最近ソニーから 「HAP-S1」という面白い機種が出たのでこれを早速査察してみた。

「HAP-S1」というのはHDD付きDACつきアンプとでもいう器械である。この「HAP-S1」を中心にオーディオを組むと、接続はスピーカーと電源コードだけということになる。（オーソドックスなプリメインアンプは基本的には不要である）。

私のアナリーゼ：

1.  あくまでもシステムの中心は「HAP-S1」アンプであり、PCはあくまで付属であるという構成が良い
2.  PC上に音楽ファイルを取り込むと、知らないうちに、バックグラウンドでWiFi転送（「HAP-S1」のHDDに保存される）
3. 通常の操作は、「HAP-S1」前面パネルかタブレット端末（小生のプランではiPadで操作することになる）
4. ペア20万程度のスピーカーは充分鳴る（試してみた）
5. プリメインアンプの後付けは可能（DAC機能のみ使うことになる）（アンプが物足りなかった時の仕様）
6. 配線はインが電源、アウトはスピーカー接続のみ
7. スッキリしていて、反応が早いし、ハンドリングも容易であるのが最大の利点だろうな。
8. 対応フォーマット： DSDIFF（DSD/2.8/5.6MHz）、DSF、FLAC、WAV（192kHz 24bitまで）、AIFF、AAC、WMA、MP3、ALAC、ATRAC
9. 音源を山のように持つソニーがソニー推奨DSDフォーマットを読める機器を出すことで差別化を図るとすれば面白い器械だと某店長は言っていた。
10. スピーカーとの相性が最大の問題である。推奨付属のスピーカーは痩せた音で購入意欲が湧かないのが残念である。

中途総括

「B and WのPM1とソニーの「HAP-S1」を購入するとすごくスッキリしたシステムが組めそうである」ということ。

スピーカーとの相性は？　これはまだ試していない（苦笑）







 

NEJMのイメージ；またまた多摩医療センター

多摩医療センターから今度は紫斑病の十二指腸血管炎病変のGF像である。

多摩医療センターが頑張っておられることには敬服する。
耳鼻科だけではないのね。素晴らしい！

Images in Clinical Medicine

Cutaneous and Gastrointestinal Purpura

Genki Naruse, M.D., and Kota Shimada, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2013; 369:1843  November 7, 2013






Genki Naruse, M.D. Kota Shimada, M.D., Ph.D. 
Tokyo Metropolitan Tama Medical Center, Tokyo, Japan 

A 38-year-old previously healthy man presented with progressive rash, abdominal pain, arthralgia, and low-grade fever that had lasted for 2 weeks despite treatment with oral prednisolone at a dose of 30 mg per day. Physical examination showed diffuse abdominal tenderness and palpable purpura distal to the knees (Panel A). The white-cell count and C-reactive protein level were elevated (13,600  and 6.5), but other laboratory tests, including platelet count and urinalysis, were normal. Computed tomography revealed thickening of the duodenal and jejunal walls. Upper gastrointestinal endoscopy showed purpuric lesions in the descending duodenum (Panel B). The duodenal and skin biopsies revealed leukocytoclastic vasculitis with IgA deposition, which is consistent with IgA vasculitis (Henoch–Schönlein purpura). The patient was treated with high-dose  glucocorticoids including pulse therapy, which were tapered successfully after cyclosporine was added to the treatment. IgA vasculitis, a systemic small-vessel vasculitis, causes palpable purpura in the lower extremities, abdominal pain, arthralgia, and glomerulonephritis. Gastrointestinal endoscopy may reveal vasculitic lesions that are similar to those observed in cutaneous vasculitis.

宝石のように美しい曲リスト

美しい旋律を持った曲を知りたい思うことはあっても、これがなかなか大変。美しいかどうかは、個性・感性の問題であるということから誰かの作ったリストや書物が自分には必ずしもピンとこない。またリストされたものに有名な曲が多すぎると退屈である。一方知らない曲を直ちに確かめる「すべ」が昔はなかった。

現代では状況は一変した。Youtubeがあるからな。

というわけで、この連休は 「美しい旋律を持った曲」探しをしてみた。ウエブ上にはいろいろなリストがありますが、今から15年前に「宝石のように美しい曲リスト」というものを作ってくれた方がいる。オリジナルのHPがあればリンクするのだが、今ではコピーページしか残っていないようだ（気が付かない）。

そこにあげられた曲全てではないが、「Youtube」でリンクしてみた。このリンク・リスト作りは実に楽しい時間でした。
基本的に長い曲は省いてみた（交響曲はオミット）。10分以内が多い。 35曲前後あるが、美旋律ばかりだと、これまた退屈するので、お口直しを少し交えています。

1.  演奏家を無理に探しに行ってはいない。所詮「Youtube」なので、そこまで音源は豊富ではない。



2.  演奏家としては日本人を重んじた。小生知らない人ばかりだが。



3.  小生の好きな曲は「パガニーニの主題による狂詩曲」フランクの「ヴァイオリン・ソナタ」。「ベルガマスク」は全曲好きだが、特に「パスピエ」は大好物です。
   
   
   
4. そして最も美しい旋律だと今の自分が思うのはラヴェルの「プレリュード」である。たった1分15秒前後の曲なんだけど、なんと若々しくみずみずしい曲なんだろう。
   
   
5.  オススメはロドリーゴの村治佳織さん。こんな演奏形態もあるのね。威風堂々でかっこよい。
6.  余談であるが、今回の遊びで一番面白かったのは、ユジャ・ワン　Yuja Wangというピアニストを発見したことである。この人のラヴェルのラ・ヴァルスには興奮しました。私の個人ベストであるダン・タイ・ソンのラ・ヴァルスに匹敵する切れ味でした。Youtube上にはYuja Wangのライブが一杯ころがっているが、ペトルーシュカも良かった。

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

イベール 　ヴァレンシア　「寄港地」第三楽章　BPH　ミュンシュ

ヴィヴァルディ　2台のチェロのための協奏曲 　
　　　　　　　　Concerto for two cellos in G minor, RV 531

ヴィラ・ロボス アリア　　カンティレーナ　
　　　　　　　　　　　　Heitor Villa-Lobos' 'Aria-Cantilena'

ヴェルディ　レクイエム

ヴォーン・ウイリアムス　タリスの主題による幻想曲　　
　　　　　　　　　　　　ボールト指揮　ウィーン国立歌劇場管弦楽団

エルガー 威風堂々　オーマンディ指揮　フィラデルフィア管弦楽団

エルガー 　愛の挨拶 　　エルガー自作自演

カザルス　鳥の歌 　ホワイトハウスにて

クライスラー 美しきロスマリン 　小森陽子 &　小森俊明
　　　　　　もうひとつ Schön Rosmarin　Argerich &　Kremer　

　　　　　　コレルリの主題による変奏曲　　Richard Farrell 　　
　　　　　　コレルリ　ラ・フォリア

シューベルト 楽興の時 第3番　Davit Fray

シューベルト 弦楽五重奏曲

ドヴォルザーク　スラブ舞曲　第二集　第二番 Op72　
                         セル　クリーブランド

ドヴォルザーク　  チェコ組曲　第二番 「ポルカ」Op39　
　　　　　　　　ノイマン &　チェコ・フィル

ラフマニノフ　「ヴォカリース」　ユジャ・ワン　Yuja Wang 　

ラフマニノフ　「パガニーニの主題による狂詩曲」第18変奏　
　　　　　　　　アシュケナージ　&　ハイティンク

ラフマニノフ　　交響曲第二番　第三楽章
　　　　　　　　プレヴィン

ラフマニノフ　「交響的舞曲」 第一楽章　Op45

ドビュッシー　ベルガマスク組曲 　「プレリュード」　金田真理子

ドビュッシー　ベルガマスク組曲　「月の光」　 Clair de Lune　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Claudio Arrau

ドビュッシー　ベルガマスク組曲 　「パスピエ」　青柳いづみこ

ドビュッシー 　12のエチュード　内田光子

バーバー　　　弦楽のためのアダージョ　テンシュテット　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フィラデルフィア管弦楽団

バッハ　　　  主よ人の望みの喜びよ　弦楽四重奏にて

バッハ　　　　管弦楽組曲　「Ｇ線上のアリア」

フォーレ　　　夜想曲　第二番　サンソン・フランソワ

フォーレ　　　夢のあとに　　ポール・トルトゥリエ（チェロ）

フランク　　　ヴァイオリン・ソナタ　第四楽章　　竹澤恭子

ラヴェル　　　プレリュード　Prelude (1913) 　MARCO ALPI

ラヴェル　　　「クープランの墓」 Le Tombeau de Couperin 　
　　　　　　　　　　　　　　　　Samson François 1958

ラヴェル　　　 「ラ・ヴァルス」　 　　Yuja Wang　2012

ロドリーゴ 　　ある貴紳のための幻想曲 　　村冶佳織

レスピーギ 　　リュートのための古風な舞曲とアリア

2013年ニューヨーク・マラソン今井は6位、川内は11位

2013年ニューヨーク・マラソンはケニアのムタイが8分24秒で（いかにもNYらしいタイムである）
優勝。日本から参加した今井は6位、川内は11位であった。