深部静脈血栓症：極初期治療の考え方

急性期深部静脈血栓症の考え方

深部静脈血栓症では，常に肺血栓塞栓症を念頭におき，診断・治療を選択する．急性期では，以下の4点を考慮する．

1. 第一に，血栓の存在を確認して（血栓の判定），中枢進展を阻止する治療を開始する。
2. 第二に，血栓の範囲を確定して（病型の判定），血栓後症候群を軽減する治療を選択する．
3. 第三に，血栓の中枢端を評価して（塞栓源の判定），塞栓を阻止する治療を選択する．
4. 第四に，静脈還流障害を評価して（重症度の判定），急性還流障害が改善する治療を選択する．

繰り返す

下肢深部静脈血栓症の治療目標は，（1）血栓症の進展や再発の予防，（2）肺血栓塞栓症の予防，（3）早期，晩期後遺症の軽減である． 

治療すれば血栓は溶けるのか？

深部静脈が血栓により完全閉塞した場合でも，時間経過とともに血栓が溶解して再疎通することが観察される．欧米の報告であるが，発症後7日で44％に，90日で100％に再疎通が観察され，血栓による完全閉塞例で発症後6週間以内に87％に再疎通が見られた

最も理想的な治療法とは？

肺血栓塞栓症の合併を防ぎ，速やかに静脈血栓を除去ないし溶解させ，再発を防ぐことにより，静脈の開存性を確保して静脈弁機能を温存できる方法である．

治療は？

ヘパリン

ヘパリンの抗凝固作用は各個人で大きく異なり，APTT（activated partial thromboplasmin time）や血中濃度でモニターする必要がある．

欧米ではAPTT値が1.5から2.5倍に延長するように，初回ヘパリン5,000単位静注後，40,000単位を24時間で持続点滴することが推奨されている．我が国においては詳細な検討はないが，欧米に準じて，APTT値の1.5から2.5倍延長を目標とするのが適当であろう（ClassⅠ）．

初回5,000単位静注後，10,000から15,000単位を24時間で持続点滴（400から625単位/時間）し，4 ～ 6時間後にAPTT値を測定，その後は1日1回測定して増減する．ヘパリンの半減期は約1時間である．


【勧告の程度】

1. 急性深部静脈血栓症治療におけるヘパリンとワルファリンの併用：ClassⅠ
2. 急性深部静脈血栓症治療におけるヘパリンコントロールの目標APTT値 1.5から2.5倍延長： ClassⅠ
3. 急性深部静脈血栓症治療におけるワルファリンコントロールの目標PT-INR値 2.0（1.5から2.5）：ClassⅡb
4. 急性深部静脈血栓症治療における全身的血栓溶解療法：ClassⅡ a

以上「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）」より


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