肩関節脱臼

朝病院に着くと早速院内ピッチが鳴る。「朝早くすいません。入院患者が肩の脱臼を起こして・・・」脱臼なんて研修医のころはいろいろみたが、肩の脱臼を最後に診てから４〜５年たつなぁ。で、病棟にあがると喘息で入院している４０代の女性が起きがけに伸びをしたら、はずれちゃったらしい。５年前に一回やったことがあり、久しぶり２回目の脱臼だと。確かに肩峰が目立つし、触ると肩峰の下がぽっかり抜けている。前方脱臼である。痛い、痛い。コッヘルは当直医が試みて断念したらしい。しょうがないので、穏やかにStimson法をやることにした。ミタゾラムをゆっくり流して、看護師に３kgのリストバンドをリハの部屋から取ってこさせて、うつむけにして右肩をベッドの外に垂らしたら、あれあれSPO2が下がった。さすがに喘息じゃわい。O2を増量して、リストバンドを手首に着けて「３０分待つよ。ワシ外来いくから、SPO2みといてくださいね」と病棟を離れた。外来の隙間に上に上がったら患者さんすやすや寝ている。右手をぶらぶら動かしても起きない。無理矢理起こすと、もう脱臼は解消していた。いろいろ動かしてみるが「全然痛くなくなった」と喜んでいる。ついでに鎖骨やらいろいろ調べるが合併骨折等はなさそう。写真の指示をして、三角巾で肩を保護して「３週間はいたわってやらないと、習慣性脱臼になりますよ」と告げる。うまく整復できてよかった。

Stimson法がうまくいくと本当に感謝される。コッヘルでいじめられた経験のある二度目以上の脱臼の患者だとなおさらである。うまくいかんときは困るが、でも大抵うまくいくのではないかと思うが、どうだろう？

ピアノ難曲偏差値

いつも勉強と臨床ばっかりで疲れたので音楽の話。

昼休みとなりの部屋でいつもピアノを弾いているのはPTのＳさんだ。とても上手なので、こないだ褒めたら喜んでいた。褒めついでにショパン弾かないの・・といったら「ショパンは難しいけど・・・ちょうど革命練習していたろころです」と。

バラードかワルツを弾いてくれないものかね。バラードなら4番だ。ワルツなら9番がいいな。

ワルツの9番とバラードの4番の譜面を買って彼女に渡そうかな・・と思った。でも難しいのだろうか？バラードの4番は最初の方はあまり指が激しく動く曲ではなさそうに聞こえる。ボクはピアノを弾かないが、それでもショパンのピアノが難しいことくらいは知っている。やってくれるだろうか・・？でもどれ位難しいんだろう？？。

調べてみるとネットにはあるのだね、「難曲偏差値」なんていうサイトが。

http://blog.goo.ne.jp/potechi9_may/e/338128d9fc0677da107cab1d7a1830ed

これは面白いわ。偏差値10の猫踏んじゃったに始まり85まで。80以上の偏差値の曲など想像もできないな。

さて残念だけどショパンのバラードの4番は70もあるよ。人に「やってよ」と勧められるレベルではなさそうだ。まあいい。渡してみよう。ワルツの9番でもバラードの4番でも。渡されても迷惑だとはおもわないと思う、Ｓさんなら。

85　第九4章（ﾍﾞﾄ＝ﾘｽﾄ）、こうもりパラフレ、芸術家の生涯

84　剣の舞（ｼﾌﾗ編）、イスラメイ、幻想ソナタ2章（ｽｸﾘｬ）

82　鬼火、トリッチトラッチ（ｼﾌﾗ編）、青きドナウ（ｴｳﾞﾗｰ編）

80　鉄道、イソップ饗宴、ドン・ジョバンニ回想


78　ソナタ5（ｽｸﾘｬ）、ウィリアムテル序曲、練習曲25-6、ノルマ回想、ハンガリー狂詩曲5（ｼﾌﾗ編）

76　ダンテソナタ、メフィスト1、トリアーナ、孤独の中の神の祝福、死の舞踏S555、熊蜂（ｼﾌﾗ編）

75　スペイン狂詩曲、道化師朝の歌、レズギンカ、練習曲10-1、ソナタ6（ﾌﾟﾛｺ）、幻想曲（ｽｸﾘｬ）、ロシアの踊り

74　マゼッパ、ハンガリ狂詩曲2、アンダンテスピアナと華麗大ポロ、カルメン変奏　曲、練習曲10-2、10-7

72　木枯し、リゴパラ、シャコンヌ（ﾌﾞｿﾞ編）、半音階大ギャロプ、トッカータ（ﾗｳﾞｪﾙ）

70　前奏曲23-5、ソナタ29-1（ﾍﾞﾄ）、バラ4、前奏曲16（ｼｮﾊﾟ）、ペストの謝肉祭


69　舟歌（ｼｮﾊﾟ）、タランテラ（ﾘｽﾄ）、練習曲10-4、10-10、星条旗（ﾎﾛ編）

68　ラコツィ行進曲、練習曲25-8、バラ1、幻想曲（ｼｮﾊﾟ）、カンパネラS.141-3、軽やかさ、ハンガリー狂詩曲12

66　ソナチネ3章（ﾗｳﾞｪﾙ）、幻ポロ、スケ3（ｼｮﾊﾟ）、熱情3章、ワルツ形式練習曲、スペイン奇想曲（ﾓｼｭｺ）

65　スケ2、バラ2（ｼｮﾊﾟ）、英ポロ、トッカータ（ﾄﾞﾋﾞｭｼ）、練習曲8-12、ロンドカプリチョーソ

64　ワルトスタイン3章、水の戯れ、イタリア協奏曲3章、小人の踊り、スケ1、バラ3、子守歌（ｼｮﾊﾟ）

62　別れの曲、ウィーンの夜会6、即興曲1（ｼｮﾊﾟ）、金魚（ﾄﾞﾋﾞｭｼ）練習曲25-10、25-4、愛のワルツ（ﾓｼｭｺ）

60　水の反映、エステ荘噴水、黒鍵、幻想ソナタ（ﾓﾂ）、即興曲142-4、花火（ﾄﾞﾋﾞｭｼ）、練習曲25-2、25-3


58　革命、大洋、喜び島、ため息、献呈、告別3章、森の囁き、波渡るパオラ、舞踏への勧誘

55　愛の夢3 、悲愴1章、ワルツ1（ｼｮﾊﾟ）、軍ポロ、幻想即興曲、魔王、飛翔、ワルツ14（ｼｮﾊﾟ）

54　テンペスト3章、蝶々（ｸﾞﾘｸﾞ）、即興曲90-2、4、タランテラ（ｼｮﾊﾟ）、雨の庭、パスピエ

52　月光3章、蝶々、ワルツ2（ｼｮﾊﾟ）、狩の歌（ﾒﾝﾃﾞﾙ）、エオリアンハープ、モンタギュ家とキャピュレト家

50　鐘（ﾗﾌﾏﾆ）、ラプソディ79-2、間奏曲118-2、練習曲25-7、ソナチネ2章（ﾗｳﾞｪﾙ）、ワルツ7（ｼｮﾊﾟ）、悲愴3章


45　雨だれ、アラベスク1（ﾄﾞﾋﾞｭｼ）、調子のよい鍛冶屋、葬送行進曲（ｼｮﾊﾟ）、練習曲2-1（ｽｸﾘｬ）

42　子犬ワルツ、ノクターン2、ゴリウォーク、クシコスポスト、春の歌、新練習曲3、ユモレスク（ﾄﾞﾎﾞﾙ）　

38　カッコウ、楽興の時3（ｼｭﾍﾞﾙﾄ）、2声インベンション12、3声インベンション6、15、コンソレーション3、月の光、

35　トルコ行進曲（ﾓﾂ）、亜麻色髪の乙女、エリーゼのために、楽しき農夫、2声インベンション13、別れのワルツ

31　乙女の祈り、トロイメライ、ジムのペディ1、月光1章、3声インベンション3、5、12

25　ニ声インベンション1、貴婦人の乗馬、アヴェマリア、清らかな小川、再開（ﾌﾞﾙｸﾞﾐｭﾗ）、大田胃酸


10　猫踏んじゃった


03　かえるの歌


01　チャルメラ

一刻も早く肺塞栓症を否定したいのなら・・D-ダイマー

いつの間にかDICやDVTの診断の主役に躍り出たDダイマー

D—ダイマーが陰性なら上の二つの病態は否定してよい。

Dダイマーは何故ブレイクしたのか？
またまた金沢大学血液内科HPより・・・（大変役に立つHPである、多謝）
http://www.3nai.jp/weblog/entry/29150.html

1. Dダイマーは、播種性血管内凝固症候群（DIC）診断用として20数年前に登場した。DIC診断のための意義は大変大きい。Dダイマーなしには、DIC診断はありえない。
   
   
2. Dダイマーは、深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）や肺塞栓（pulmonary embolism：PE）診断においても、極めて高い陰性的中率を誇ることが報告されている。DVT診断において陰性的中率98～99％と言う報告。陰性的中率が高いと言うのは、Dダイマーが正常であればDVTを否定できるという意味。かならずしも陽性的中率は高くない（Dダイマーが高値だからと言ってDVTとはいえない）。
   
   
3. Dダイマーは、artifactが全くでない、大変信頼できる検査である。一般の血液凝固検査は、採血手技などによってartifactがあり得るが、Dダイマーはそのようなこともない。
   
   
4. Dダイマー定量は１５０点　　ちなみにFDPは　８０点

脂肪塞栓症候群

昨晩一時頃病棟より電話有り。Ns「夕方大腿骨骨折で入院したＹさんですが、急に呼吸がおかしくなってきました。入院時はSPO2が95くらいだったのに、70台に落ちて酸素4Lいってます。」とのこと。いろいろやりとりしたが、だんだんある病気がこわくなってきた。88才のＹさんは頚部が折れて約2時間で搬送されてきた。もともと歩行しておらず車椅子でありその他の条件もあって手術適応無しと整形に断られてしまったのだ。疼痛管理だけ行いで２〜３週間でもとの施設に戻っていただく・・・そういう予定だったのだが・・・。

ある病気とは「脂肪塞栓」である。この病院では余り詳しい検査は深夜は無理だ。理学的には肺雑音等々有意ではない。いろいろ検査して、処置して、でも結局ヘパリンも静注したよ。（おぉ長管骨の骨折直後だというのに！）どうもFESではなさそうであるが、FESであってもおかしくないので。

脂肪塞栓は20年前に一回みた。よく覚えているのは、患者が亡くなり病理解剖を行ったから。かなり衝撃的だったからボクには。


◎脂肪塞栓症候群（FES、fat embolism syndrome）（NIS、No.3909(H11/3/27)、P23）



Ａ．はじめに
　　

1. 骨折後の重篤な合併症、脂肪滴が大量に全身循環へ流入し重篤な呼吸・神経症状をおこしたもの。
　　　
   大腿骨＞脛骨＞骨盤で上腕骨・頭蓋骨・胸骨。肋骨はすくない。
　　
2. その他原因：関節置換、hemoglobinopathy、膠原病、糖尿病、熱傷、重症感染
、骨髄炎、輸血、人工心肺、高山病、腎移植など
　　
3. 長管骨骨折の約90%で血中に脂肪粒が認められるfat　embolismを起こすが、殆ど無症状。
　　
4. 頻度：0.25%（4530例中）~1.25%（7701例中）といわれ、90%は多発外傷、10%は股関節置換後。
　　　
   　　その他の原因は非常に稀。
　　
5. 小児の頻度は大人と大体おなじだろう。小児は点状出血が少ないなど診断困難。
　　
6. 死亡率：10~20%。大腿骨9.0%、脛骨3.4%、両方で20%。



Ｂ．病因、病態
　　

1. 脂肪滴の放出

   脂肪滴の由来は、骨折の髄内と周囲の脂肪組織が主体。FFSは閉鎖性骨折に多い。大腿骨の
生理学的髄内圧は30~50mmHgであるが股・膝関節置換時には800mmHg、セメントによる
骨頭置換時には1400mmHgまで上昇。これにより髄内脂肪が静脈を通じて大量に血流に流入。
　　　　ターニケットをdeflateした時も注意。
　　
2. 塞栓
　　　　
   1)脂肪滴が肺血管に塞栓：直径20μmの肺血管は脂肪滴で機械的に閉塞。そこに血小板や
フィブリンが付着して塞栓となる。小さな骨髄の微小塞栓が大きく成長して時には3cm径までになる。大きな塞栓は直ちに右心不全をおこし突然死の可能性もある。
　　　　
   2)脂肪滴に含まれる物質が生化学的に変化
　　
3. 肺損傷
　　　　
   骨髄組織中のmediatorに関連する局所反応が連鎖的な炎症反応を起こし続発的に肺血管を障害、肺リパーゼは脂肪滴中の中性脂肪を水酸化して遊離脂肪酸となるがこれも毒性を有し内皮細胞を破壊。肺の界面活性剤の不活化、毛細血管透過性亢進
　　　　
   壊れた血小板からのセロトニンやアミンの放出、肺実質よりのヒスタミン放出など
より結局、肺血管攣縮、気管支攣縮、血管内皮細胞損傷を生ず。肺血管へのフィブ
リン沈着。
　　
4. 脂肪滴の全身循環への放出

   血管内脂肪滴形を変えて肺血管を通過すると考えられ、肺のＡＶシャントが存在すると全身に脂肪滴が回る。（肺高血圧、肺気腫、肺化膿性疾患、肝硬変など）
　　
5. BBB（血液脳関門）の破壊
　　　　
   脂肪栓塞事態がBBBを破壊
　　
6. 出血性ショックの関与
　　　　
   出血性ショックの陥ったほうがFESが起こり易い。微小循環不全により血球が肺や脳の毛細血管で引っかかり血小板凝集能が亢進して肺で捕えられることより生ず。



Ｃ．病理
　　

1. 肺組織：
   血管炎（遊離脂肪酸による）、出血性間質性肺炎。無気肺。これにより肺-毛細血管の酸素運搬能が低下して低酸素血症となる。他の原因のARDSに類似。
　　
2. 脳組織
：
   白質全体に点状出血や斑状出血あり。塞栓は灰白質に多いが出血は白質に多い。
塞栓が細動脈や毛細血管を閉塞し周囲は壊死。数mmから4cmの出血性あるいは虚血
性梗塞。慢性期では白質の広範な脱髄。



Ｄ．臨床症状、診断


呼吸不全（ARDS）、中枢神経症状、皮膚の点状出血が三大症状。全部揃うのは1~5%で呼吸症状だけというのが29%存在。受傷後数時間から72時間の潜伏期を経て発症。

　　

1. 呼吸不全
   
　　　　　　a.呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症が三主徴

   　　　　　　b.咳、喀啖、湿性水疱音

   　　　　　　c.低酸素血症
   
　　　　　　d.胸部レ線：両肺底部を中心とする、淡いすりがらす状陰影と細かな点状影が
混在して、snow　storm shadowを呈す。
   
　　　　　　e.肺動脈圧上昇、肺動脈楔入圧低下、PaO2低下。

   　　
2. 中枢神経症状
   
   　　　　　　a.意識障害：不穏、傾眠傾向、深昏睡まで様々。
   　　　　　　b.画像：ＭＲＩが感度良好：多彩であるが、急性期には点状出血に一致してT2強調で白質に散在する高信号域の小病をみる。
   
　　
3. 皮膚の点状出血：両肩前面、前胸部、前腋下部、鎖骨上窩部、側腹部、鼠徑部
膜で、数時間で消失することもある。見逃さぬこと。
　　
4. その他の症状
   
貧血、血小板減少、血清リパーゼ上昇、血清カルシウム減少、尿中脂肪滴、眼底鏡で網膜の小梗塞あるも、特異的なものではない。
　　

5.ある統計

　　　　・FESは長管骨骨折の0.9%に発症、低酸素血症(96%)＞意識障害(59)
＞点状出血(33)＞39度異常の発熱(70)＞120/m以上の頻脈(93)
＞1.5万以下の血小板減少(37)＞原因不明の貧血(67)であった。

　　　　・死亡率：7%。



Ｅ．治療（特異的、根本的治療はない）


1. 　　呼吸管理

2. 　　循環管理、血小板は通常自然回復

3. 　　薬物療法
　　　　ステロイド（抗炎症）、ヘパリン、ウリナスタチン（蛋白分解酵素）、プロスタグランジン製剤（血小板凝集阻害）が試用されたが、いずれも有効性は証明され
なかった。
4. 
　　予防が大事：術中の急な体温上昇FESの重要な兆候の一つ。

新型インフルエンザの流行が一段落してきたのは何故なのか？

新型インフルエンザの流行が一段落してきた

という報道があった。確かに全国的に先週よりも発生者が少なくなってきているようである。

• 2009年第49週のインフルエンザの定点当たり報告数は31.82（患者報告数153,131）となり、前週よりも大きく減少した。第28週以降これまでの累積の推計患者数（暫定 値）は約1,414万人（95%信頼区間：1,396万人〜1,432万人）である。
　都道府県別定点当たり報告数は、北海道と東京都を除く45都府県で20.00を上回 り、32県で30.00を上回っているが、青森県と徳島県を除く45都道府県では前週よりも減少した。

減るときには全国一斉に減少していくのだから面白い。県別に減るところもあれば増えるところもある・・・というわけではなくほぼ一斉に減り始めるというこの現象をどう理解したらよいのだろうか？

仮説

1. かかるべき体質を持った人はすでに罹患した。残るのは抵抗性をもったひとだけになった。この体質は住むところを問わず一定の割合で日本人には存在するので、各県一斉に飽和状態となった。
   
   
2. ウイルス感染の一般論からすれば、普通は環境の変化を考えたくなる。温暖・湿潤化がインフルエンザの蔓延を防ぐといわれているが、12月というこの時期は、寒冷・乾燥化の時期であり考えにくい。
   
   
3. ウイルス自体の問題：その要素は２つある。一つはウイルス自体の変化（突然変異）。もう一つはもっと感染率の高い別のウイルスの登場（季節性ウイルスへの移り変わり）。これから数週間は当初のようにウイルスの遺伝子診断をもう一度しっかりやってみた方がよいと思う。

他に一斉減少を説明できる説明はあるのであろうか？

２）についてはこれまで変異が問題となるほど蔓延しているという報告はないし、別の季節性が増えているという兆候もなさそうである。
３）については今年の夏の南半球の国々がどうであったか調べればよさそうである。季節性インフルエンザが例年どおりはやったのだろうか？新型インフルの流行のあとで・・・？

ボクは１）の仮説が最も受け入れやすいと思うが、どうであろう？

そうすると今後第二〜第三のピークがくることはなさそう・・・なのであるが、実は歴史的にはこれは間違いなのである。第二〜第三のピークがくるような流行がこれまでもあった。

一方で2009年の南半球ではどうだったか？・・これがなかったようなのだ。ピークはほぼ一回で終わっている。

2009年度冬の北半球はどうなるのであろうか？

薬の値段

臨床にどっぷり漬かると様々なことに興味が湧いてくる。不思議でしょうがないことが山のようにあるのだこの世界は。特に医療の値段は面白い。なんだい、あのとってつけたような価格体系は・・・・

この世界に30年くらいいるがほとんど理解できていないのがこの医療の値段というやつである。商売やっていて、販売価格の成り立ちが理解できていない商人はまずいないであろう。医者はそうでないのだ。自分の関わるサービスについている価格体系というものをほとんど知らないのだ、普通のお医者さんは。まったくあきれたものだ。

例えば薬を処方してもらうとする。領収書をつくるには、少なくとも以下の項目を知らなくてはいけない。

　　1．調剤基本料
　　　　調剤をするための基本料金。毎月取り扱う処方せん数などにより
　　　　　薬局によって異なる。
　　2. 調剤料
　　　　処方せんどおりに薬を調える料金。
　　　　 薬の種類・服用法・処方日数などで料金が変わる。
　　3. 薬剤料
　　　　処方した薬の料金。厚生労働省の薬価基準に基づく。
　　4. 薬剤服用暦管理・指導料
　　　　薬の服用歴を記録して飲み合わせをチェックするほか、
　　　　　処方した薬の説明や飲み方の指導に対する料金。　　
　　5. その他加算料金
　　　　1回分の薬を1袋にまとめる1包化加算
　　　　　粉薬を混ぜたり軟膏を練ったりする自家製剤加算
　　　　　営業時間外の調剤に対する時間外加算など、さまざまな加算料金がある。

薬剤師の領分のようであるが、かならずしもそうでない。やはり医師の都合により、屋根瓦が何層にも重ねられてきたとしか思えない。

この調剤基本料であるが、中身に関わらず一度処方箋を切ると発生する基本単価である。大体幾らくらいが妥当なものであろうか？
これを公に尋ねると「様々な人間が処方には関わるので適正価格と言われてもお答え出来ない・・・」という答えが返ってきそうであるが、なに薬剤師の取り分その一と考えればよい。現在の料金では200円から400円といったところである。
タクシーの基本料金よりやすいというのはおかしいとボクは考えるがなあ。

家族3人ともタミフル服用中の我が家：嗚呼！！

小生、昨晩よりタミフルを服用している。これで家族3人とも同時にタミフルを服用中ということになる。

今週の我が家は地獄である。日曜日にかみさんが発症。土曜日に咳をしていたのだが本人いわく「かかったと思う」。拙者は無視していたが、翌日朝から体温が上昇しつづけ39.6度。若くないのでこたえている。日曜の朝、病院に出たついでに検査キットとタミフル、コカールそれに点滴セットを持ち帰る。
キットは(自分でキット使うのは初めてである、たまにはイイね)良くできている。10分で陽性（弱陽性）の結果。点滴をしてやる。家庭での点滴はつるす場所に苦労するのは今も昔もかわらん。

娘と小生はウイルスから逃げようがないが、拙者はワクチンを打って一ヶ月になるのでまずかからないはず（小生はワクチンを打った年はインフルにはかからないが、ワクチンを打たなかったころは毎年罹患していたの・・）だからいいとして、娘はどうしよう。寝る場所は家内から隔離したが・・・。ところが家内が発症して3日目の夕方から娘が「喉が、いがいがする」と言い出した。拙者は無視したが、家内は「症状の出方が良く似ているし、潜伏期も良く合う。だからインフルだわよ」という。「早くタミフル、いやリレンザを用意してきなさい」と指令が下る。娘は発熱しないので拙者は無視していたが、翌朝37度6分。これでも無視していたら「受験前なのだから一刻も早く抗ウイルス薬をのませなきゃ」という。これも無視。昼職場から電話したら「39度でてきつがっている」という。さすがの小生もインフルであることを強く疑い、家内のタミフルを一個流用して娘に飲ませるように指示した。

帰宅後すぐに娘のインフルチェックをしたところ、驚いたね。キットでは鼻ぬぐい液を4滴テスト板に落とすのだが、4滴目が検査紙に濡れた瞬間、陽性バンドが出現した（ほとんど数秒以内に強陽性のバンド出現である）。家内の場合は10分後にようやく陽性バンドが出たのに！

というわけで我が家は相当量のインフルウイルスが空気中を漂っているはず。発症しない小生も、やはりこわくなってきたのでタミフルの予防服用を昨晩から始めた次第である。

ところで39度熱が出て検査強陽性の娘はタミフルを2回のんで解熱剤を一回使ったら平熱化し倦怠感も取れ食欲が猛烈に回復した。インフルエンザらしかったのはたった一日である。家内の方は3日目6カプセルのんだことにようやく平熱化したのだが、5日目だというのにダメージはまだまだ大きい。

大違いである。若いということは素晴らしいものだね。