NEJMのイメージ：肝臓表面から２cm以内

肝臓表面から２cm以内に見えるガス像は「門脈内ガス」である。

というのは重要なキー・フレーズだと思い記憶している。

おそらくこのキー・フレーズ「急性腹症のCT」という名著が初出であろうと思う。「急性腹症のCT」というのは２０年前に出版された大型の本であり、徳洲会グループの先生方による極めて実用性の高い本である。今は絶版のようですが、本日アマゾンを覗いたら、中古本が２２冊並んでおり最低価格でも7000円を超える。ちなみに小生が購入したときは14000円でした。まだまだ買う人がいるってことだと思います。良い本です。

さて今週号のNEJMには、どぎついCT像が載っている。中国の北京からの報告である。
この患者さんは助かったのだろうか？

私の亡くなった患者さんの症例は以前報告した。それ以降何例か診ているが、運のいい人が、いい時間帯に病院に現れた場合、助かることもあった。でも多くの場合こうなったしまうとなかなか大変です。

  

 


 A 72-year-old man presented to the emergency department with an 11-hour history of periumbilical abdominal pain and inability to pass flatus. His medical history included chronic lymphocytic leukemia (for which he had been taking ibrutinib), type 2 diabetes, and chronic hepatitis B virus infection. The pulse was 155 beats per minute, and the blood pressure 83/52 mm Hg. On physical examination, his abdomen was diffusely tender, with the most severe pain in the right upper quadrant. Initial laboratory studies of the blood revealed a white-cell count of 22,570 per cubic millimeter (reference range, 4000 to 10,000), an arterial blood pH of 7.27 (reference range, 7.35 to 7.45), and a lactate level of 8 mmol per liter (72 mg per deciliter) (reference range, 0.5 to 1.7 mmol per liter [4.5 to 15.3 mg per deciliter]). Computed tomography of the abdomen revealed extensive portal venous gas, as well as gas in the bowel wall, which had an appearance consistent with ischemic bowel. Portal venous gas is most commonly associated with bowel ischemia and is a poor prognostic sign in patients with that condition; however, it can also develop in patients with other conditions, such as infection or inflammatory bowel disease, or as a result of an interventional procedure. Treatment was initiated with fluid resuscitation, broad-spectrum intravenous antibiotics, and vasopressors, and an urgent laparotomy was planned. However, the patient’s clinical condition deteriorated rapidly, and he died 2 hours after presentation.


Ming Cui, M.D.
Xin Lu, M.D.
Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China 
luxinln@163.com

AIと医学診療2018：早く自分で使いたい！！

2018年はAIが医学診療に使われ始める予感が感じられる年であった。実臨床でこのような技術が使われることになると本当にありがたい。だけど現状どうなんだろう？

日本は医学のある領域に関しては本当に敷居が高い国である。パピローマ・ワクチンしかり。遺伝子診断しかり。医療機材の国内生産と販売（心臓ペースメーカー、人工関節、手術縫合器、切除補助機器（カッティング・デバイス））もそうだ。

話をもとに戻してAIを一日も早く「私の実臨床・医学診療」に導入したい。応用したいのだ。「私の」である。邪魔をしてほしくない。一日も早くである。どうすればよいの？？

2018年も終わろうとしている。現時点でのノートを作っておこう。

１）AIに医学が急速に近づいたのはいつ頃からだっただろうか？

２）現状AIはどのくらい実用的なのだろうか？

３）急速に実用化近づいたように見えるが、そこからが遅いのはなぜなのだろうか？



１）AIに医学が急速に近づいたのはいつ頃からだっただろうか？

IBMワトソンがクイズ番組で全米チャンピオンを破り、その後医学に転向した2013年くらいと記憶する。またNYのスローンやいくつかの病院がIBMワトソンと連携してAI診断を始めたという2014年も記憶に残る。日本では東大医科研の比較的珍しい白血病診断と治療薬の検索が思い出されるが、残念ながらこれから先が続かない。

２）現状AIはどのくらい実用的なのだろうか？

2018年の暮にあたり、見込みの有りそうな技術についてメモしてみたい


グーグルの画像認識AIは、専門家にも見えない腫瘍の変異を識別できる

これなど小生が夢を見ていた最たるものだ。人間には区別できない「なにか」を見分けて、その底にある「遺伝子変異」を見分ける画像解析である。これを求めていた、私は。

乳がん検診のマンモグラフィーを自動読影（１）
乳がん検診のマンモグラフィーを自動読影（２）

これなんかすぐにでも使えるようにしてほしいものだ。がん拠点病院レベルでは必要ないだろうから、乳がん学会で発言力のある連中は資源の配布に積極的ではないだろう。地方の検診センターレベルや小生のような病院で使わせてほしいのだ。当然診断の責任は私達が引き受けるし、あくまでも参考意見として診断に使わせていただく。文句もいいません。難癖もつけません。作成者と交渉して個人契約できないものかしら。

糖尿病網膜症の病期分類を行うAI

どれくらい役に立つのか小生には評価ができない。しかしスクリーニングレベルであるなら「文句もいわない、責任も問わない」医師にはいち早く使わせてもらいたいものだ。開発者・配布側が慎重になることは当然予想する。作成者と交渉して個人契約できないものかしら。

３）急速に実用化近づいたように見えるが、そこからが遅いのはなぜなのだろうか？

• 開発者が責任を取りたがらないから。
• 開発者のコンセプトを超えた使われ方をされるという懸念があるから。
• 質の担保をどこが、どのように行うのか決めきれないから（国や行政にとっては極めて大きな問題だろうが、最終責任は使用者が負うという前提で、質の評価も使用者が決めたら良いのだ。だから早く使わせて）
• お金がからみそうだから。

下肢の骨折について：個人的経験ですが・・

整形リハビリで術後の患者を診始めて10年になる。消化器外科が主戦場であった小生であるが、専門外であるが門前の小僧も10年経つとずいぶん経験値があがる。最近では整形を診るのも楽しい。単純Xpで骨折を見つけることが苦でなくなってきた。

これまで入院リハビリしてきた術後患者は下肢に限ると以下のような疾患である。この他では腰椎圧迫骨折や上肢の骨折、最近多いのは骨盤骨折であるがその多くは恥骨骨折である。恥骨骨折は最近増えたなあ。

さて下肢であるが非整形外科医としての小生の乏しい経験をまとめておこう。

1.『大腿骨頚部骨折と大腿骨転子部骨折
』 

圧倒的に多いのが大腿骨骨折であるのは変わらない。大腿骨骨折に手術非適応はないというのが小生の考え方である。（以前保存的治療のオススメをしたことがあるが、最近は考えを変えた）これだけ長生きされる患者が増えたので、骨折後の余生もまた長い。手術しないと患者も家族も医療スタッフもお医者さんも大変です。手術して可及的速やかに歩かせる。できるだけ早く自宅退院させる。これにつきる。

2.『大腿骨骨幹部骨折』

我々のような施設には術後リハビリ患者としてはなかなか現れない。高エネルギー外傷が多いのではないかと推察する。同じ長管骨でも脛骨骨折よりは治りが良いようなイメージである。

3.『大腿骨遠位部骨折』

単純にこれだけの患者を診たことがない。複合骨折で遠位部も巻き込まれた患者しか診たことがない。複合骨折だから時間がかかる。

4.『膝蓋骨骨折』 

外来では時々遭遇する。診断をつけて紹介するだけだ。リハビリ再入院はほとんど経験ない。

5.『脛骨プラトー骨折』 

最近診ないが一時期立て続けに診た。高原骨折であり関節面がズレないように、接合してくれていることを期待する。自分の膝関節が鏡のように磨かれていない状態を想像してみよう。脛骨面のギザギザが大腿骨下面をこすることを考えたら耐えられないでしょう。悲鳴を上げたくなるほどの痛みを想像する。だからリハビリは結構たいへんです。CPMを借りてきたリハビリしたなあ。荷重もかかるし。

6.『下腿の骨幹部骨折』 

最近診ることが多い。正直言ってとてもイヤです。治りが必ずしも良くない。脛骨骨幹が大変です。荷重はかかるし、場合によっては創外固定されているし。「弁慶の泣き所」は骨折治癒にも当てはまる。骨折治癒にも骨外軟部組織が重要らしい。脛骨なんてあなた、すぐ上は皮膚です。皮下組織に乏しい。薄いし、皮膚そのものが大抵骨折イベントに巻き込まれている。開放骨折の術後が多い（私ん所には・・・だ）。小生のところにくる脛骨骨折の多くは腓骨も折れているし・・・。イヤだけど、診ないわけにはいきませんの。


7.『足関節骨折』 

これも最近多いな。これまで外果、内果骨折ばっかり診ていたが、最近これに距骨の後ろが折れている（後果骨折）3重苦の患者さんを診ている。３果骨折というが、大変だが患者さんはとても頑張っている。


8.『踵骨骨折』

あまり診たくない骨折のひとつ。でも最近紹介が多い。これは疼痛が結構きつい骨折である。リハビリの荷重スケジュールが難しい。自分が高いところから落ちたとき、どこで地面と接触するか？考えてもしょうがないが、選べるものなら運の良い骨折を選びたいものだ。


9『第5中足骨骨折・いわゆる下駄履き骨折と疲労骨折』 

最近診ていません。以前NintendinitisとかWii骨折と騒いだ骨折である。あのニンテンドーの遊具は最近どうなったんだろう？昔のバンカラな下駄が現代では任天堂の「Wii」に変わったことが話題になったのだった。

免疫チェックポイント関連薬と乳癌

最近抗PD-L1抗体「テセントリク」が乳癌のtriple negative typeによく効くという報告が出ている。数字で見るとなかなかの高成績である。





NEJMの１０月２０日号のこの論文である。

免疫チェックポイント関連薬については２０１８年９月の段階ではこのサイトが良くまとまっている。

一部引用させてもらうのは「テセントリク」の適応疾患についてだ。乳癌の適応はこれからだが、triple negativeの一部に化学療法＋αに治療法が見つかったとすれば朗報である。

皇后陛下：ジーヴスも2，3冊待機しています。

今朝新聞を読んでいて、とてもすがすがしく気分の良い自分に気がついた。あるページだけが他のあらゆるページにくらべて、まったく違った時間が流れているように思われたからであり、この人達がいる限りボクは生きられると思ったし、あるいはこの人達の存在はかけがえなく自分にとって大事だなと再確認した次第である。

そうなのだ。今日は日本国の皇后の誕生日なのである。その談話というのが新聞には掲載されている。僕は美智子妃が好きなので、あの方の談話やお言葉はよく読むようにしている。

彼女が国民である我々に伝えたいと思うことは、かなり洗練された形で表現されるので、一読でその真意がわかることは少ない。ただ、かなり長い間心のどこかに留まるようであり、少なくともボクなどは何年も何十年も時に思い出されるフレーズがあり、その積み重ねがうねりのように多重的にボクのこころを揺さぶる。

今朝の談話の一部（宮内庁HPより）を抜粋しよう。

• ・・・公務を離れたら何かすることを考えているかとこの頃よく尋ねられるのですが，これまでにいつか読みたいと思って求めたまま，手つかずになっていた本を，これからは1冊ずつ時間をかけ読めるのではないかと楽しみにしています。読み出すとつい夢中になるため，これまで出来るだけ遠ざけていた探偵小説も，もう安心して手許に置けます。ジーヴスも2，3冊待機しています。
• 　また赤坂の広い庭のどこかによい土地を見つけ，マクワウリを作ってみたいと思っています。こちらの御所に移居してすぐ，陛下の御田おたの近くに1畳にも満たない広さの畠があり，そこにマクワウリが幾つかなっているのを見，大層懐かしく思いました。頂いてもよろしいか陛下に伺うと，大変に真面目なお顔で，これはいけない，神様に差し上げる物だからと仰せで，6月の大祓おおはらいの日に用いられることを教えて下さいました。大変な瓜田かでんに踏み入るところでした。それ以来，いつかあの懐かしいマクワウリを自分でも作ってみたいと思っていました。・・・・

このマクワウリの一文には思わず微笑むしかない。「大変に真面目なお顔で，これはいけない，神様に差し上げる物だから」なんて会話している人たちが平成30年に日本にいるのだから嬉しくなる。「大変な瓜田かでんに踏み入るところでした」なんてユーモアも相変わらずである。

少なくとも日本列島には（日本人）は数万年住んでいると想像するが、このお言葉は数万年生き続けている（日本人）を強く意識し、その末裔を代表する言葉である。あるいは数万年生き続けていることを、そして今後も千代に八千代に生き続けていくことを祈る（日本人）を代表する言葉であるとボクは思う。

農耕を始めて5000年、近代文明を始めて200年、IT文明を始めて30年程度でひっくり返されることのない人類の知恵を、秘め事を、生きるすべを知るヒトの言葉であろう。

天皇制の功罪についてはボクは非常に困った制度だとこれまでは考えてきた。日本人はこのような神聖に圧倒的に弱いことにかこつけて歴代の権力は好き勝手なことをして、責任を取らない。明治政府がそうであろうし、太平洋戦争もそうである。戦後の一時期もそうである。

ただ今の天皇と皇后は違う。かなり積極的に「好き勝手なことに」むけて対峙する。こころ強い存在です。

まだまだの御安寧をお祈りするばかりです。

近代文明を始めて200年、IT文明を始めて30年程度の価値観でこの日本をひっくり返してほしくないと願う一日本人として、かれらのあるいは彼らの健全な精神が次代に引き継がれることを切に祈るばかりです。

最後に「ジーヴス」って何？と思ったあなたはボクのお仲間。美智子さんすごいは、あのお年で。当たり前のように英語でお読みになるのでしょう。待機しているのは原書かしらん。

化学療法と爪の年輪様変化：NEJMのイメージ

IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

October 18, 2018
N Engl J Med 2018; 379:1561

Nail Changes during Chemotherapy

Musa F. Alzahrani, M.B., B.S., M.H.Sc., 
and Mohammed I. AlJasser, M.B., B.S.
• 
  

化学療法を行う間に年輪のように変化する爪模様。これには懐かしい投稿がある↓。

Musa F. Alzahrani, M.B., B.S., M.H.Sc.
King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia
malzahrani@ksu.edu.sa

Mohammed I. AlJasser, M.B., B.S.
King Saud bin Abdulaziz University for Health Sciences, Riyadh, Saudi Arabia

今回のものはサウジアラビアからのもので、ベースの変化が褐色様の変化だから禍々しい。

A 42-year-old man who was undergoing treatment for non-Hodgkin’s lymphoma presented to the oncology clinic with changes in his fingernails. Five months earlier, he had presented with gastric-outlet obstruction and had received a diagnosis of high-grade B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. He then completed four cycles of chemotherapy, which had included rituximab, etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, and doxorubicin. Physical examination showed diffuse, dark brown discoloration of his fingernails (melanonychia) and two types of transverse white lines that were not palpable. The serum albumin level was 2.5 g per deciliter (reference range, 3.5 to 5.0). The opaque-appearing transverse lines (long arrow) on the fingernails are called Mees’ lines (true leukonychia), and the more translucent-appearing lines (short arrow) are called Muehrcke’s lines (apparent leukonychia). Mees’ lines develop as a result of injury to the nail matrix, whereas Muehrcke’s lines are related to abnormal nail-bed vasculature. Therefore, Mees’ lines do not diminish with compression of the nail plate, and Muehrcke’s lines do. Multiple chemotherapy agents are associated with these nail changes. Muehrcke’s lines can also occur in patients with hypoalbuminemia. After six cycles of chemotherapy, the patient had remission of the non-Hodgkin’s lymphoma. Approximately 6 months after the completion of chemotherapy, the fingernail changes resolved completely.

さて懐かしい投稿は今から８年前のものである。ボー線と紹介された。

2010年5月20日木曜日

ボー線：化学療法の強さと間隔が爪に現れる

矢印の時だけシスプラチンが投薬されていないという説明がついていた。

Multiple Beau's Lines

Number 20Volume 362:e63

Images in Clinical Medicine

本庶佑先生のノーベル賞への感慨

本庶佑先生がノーベル賞を受けられた。感慨深いものがあります。これで日本の生理学・医学賞は5名になったが、小生がその研究に馴染み深い方が受賞されたことは実はあまり多くなく、大村先生や大隅先生は直近になるまで知らなかったし、山中先生の例のCellはリアルタイムで知っていたがなんせあのセルから受賞までが極めて短期間であったからまざに疾風のようにあらわれて・・・だった。

やはり利根川先生が感慨深い。すごい研究だと思ったし今でも超弩級の研究成果だと思う。

本庶佑先生は利根川ノーベル賞のころからすでに超一流の研究者だった。その先生が3０年後にノーベル賞を取るのだからすごいことなのだ。小生にとっての本庶佑先生は抗体のクラス・スイッチの先生であった。小生が苦労に苦労を重ねて単離したモノクローナル抗体がIgMだったとき、生物学的に活性のあるIgG3にどうにか変換できないかといろんな工夫をしていた時代のことである。P3U1ミエローマに変異原を与えたり放射線をかけたり様々な工夫をしたことを思い起こす。であるから同時代的に本庶、利根川、坂野先生の研究は馴染み深いのである。

本庶佑先生はその延長線上で　PD-1 を見出される。発見から性格付け、抗体治療の動物実験から小野薬品との提携。メラノーマでの劇的治療効果とNEJMその後の肺癌治療への展開。素晴らしいお仕事でありまさにノーベル賞にふさわしい。そのノーベル賞のお仕事も彼の多くの一流の研究の一つに過ぎないというのが超弩級なのである。

（１）本庶佑先生の学問的姿勢の一端は次の論争でよくわかると思う。

日本免疫学会　ニュスレターへの2000年9月の寄稿文

”ネットによる公開討論会”独創的研究とは：本庶 佑”

（２）本庶佑先生の生い立ち・来歴はここが詳しい。（とはいえ、この来歴はPD-1以前のいわば旧約聖書に時代のものである。PD-1以前でこれだけ分厚いのだから全貌は推して知るべしであろう。）

生命誌研究館の本庶佑先生のコーナー