2013年3月30日土曜日

聞いた落語が300を越えたよ・・

昨年年末に落語が200を越えたと書いて以来、朝夕の通勤時に聴く落語は順調に増え続け新学期を前に300を越えた。
小生が保有している演目は現在329演目であるが、 昨日聞いた圓生の「一文惜しみ」で300の大台に到達した。昨年6月に落語を聴きだしてから、まあ飽きずに続いていることである。聞いても聞いてもまだまだ未聴の落語は多いのだ。329の中、そして聞いた300の中には重なっているものもさすがに増えて来た。最も多いのは「大山詣り」と「妾馬」の5演者。この演目は好きなので。


演者別の聴いた演目数
  1.  圓生   67 
  2. 志ん朝  40 
  3. 小さん  22 
  4. 談志   17 
  5. 圓楽   16 
  6. 志ん生  14 
  7. 金馬   14 
  8. 米朝   13 
  9. 小三治  12 
  10. 文珍   10 
  11. 志の輔  8
    合計   233 
圓生は生涯で遺したCDがとにかく多いので、聴いたことの無い演目を探そうというと自然、圓生に頼ることが多い。「乳房榎」だとか「真景塁ヶ淵」の全編だとか奇談・怪談は圓生が多い。もちろんオーソドックスな古典はすべてそろっているしね。67編といっても、まだまだ図書館には在庫が眠っているのだ。 聴けば聴くほど「圓生」ってどうしようもないスケベ親爺、とんでもないすれっからしに思えるが、そこがいとおしいぞ。

志ん朝については、街のCD屋さんでの新規開発は難しくなって来た。 もっともっと音源があればと思う。

嫌いなつもりの談志であるが、なぜか17編も聴いている。なぜ嫌いかというと、いうことがいちいちとんがっているからで、たとえば「人情話」が嫌いだとか、「出世物」が嫌いだとか、いちいちうるさいからだ。しかし、この人は話によってはばらぼうにうまいと思う。困った御仁である。

米朝は好きな噺家である。米朝の落語シリーズは、さすがに関東組とは違って、演目が一風違っている。「百年目」など、ボクは最初は志ん朝でとりこになった話だが、これが米朝だと更に味がある。早い段階で好きになった「算段の平兵衛」も好きな噺。

最近はまっている「鼠穴」。聴いててこんなひどい噺があるかという落語は数多くある。先味も後味もひどい落語の筆頭は「帯久」であり、この「鼠穴」も随分だ。随分だが、これでも風雪を耐え生き残っている噺である。なぜ、滅びなかったんだろう。とにかくひどい噺だ。救われない噺ではないか。いやになるが、でも複数の演者で聴きたくなる。

廓噺は好きだ。「文違い」なんかしゃれている。「紺屋高尾」 「松葉屋瀬川」も悪くない。「品川心中」は痛快あっぱれだ。「居残り左平次」はフランキー堺の「幕末太陽伝」を先に見ていただけに、これは映画の方が好きだ。同じ廓の噺でも「お直し」は凄まじい。こんなんありか。パゾリーニの世界だな。

演目は少ないが、最近めっぽう好きなのが「春風亭柳喬」である。この人の語る「江戸言葉」が好きなんだ。「天災」という噺自体はどってことのない噺なんだが、聴いているとうっとりするよ。ビートたけしがテレビでよく江戸言葉をしゃべっているが、あれボクには古今亭志ん生のだみ声に似せているような気がしてならず、あまり好きではないが、柳喬の江戸言葉はいい。

さて、どこまで続く落語の深みだろう・・・・

2013年3月28日木曜日

27歳女性の「この口腔内写真」は何を物語るか?:NEJM

27歳女性の口腔内なのですって。ひどい齲歯、上口蓋のひどい潰瘍。binge-eatingというのがヒントになるのだが、これご存知かな?小生は知りませんでした。下の解説にある、bulimia nervosaというのは学生のころ習った。いずれにしても心療内科の代表疾患なのですな。

Images in Clinical 
Medicine 
Bulimia Nervosa 
Parish P. Sedghizadeh, D.D.S. N Engl J Med 2013; 368:1238 March 28, 2013




A 27-year-old woman presented with fatigue and a 4-day history of a painful sore in her mouth. Physical examination revealed a body-mass index (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) of 17.2, a deep ulcer of the posterior palate, severe tooth erosion with lingual decay, and swollen parotid glands. Laboratory studies revealed a serum potassium level of 2.6 mmol per liter and a bicarbonate level of 34 mmol per liter. The patient reported binge eating and self-induced vomiting several times daily. Given the binge-eating and purging behaviors, as well as hypokalemic metabolic alkalosis, palatal ulceration, and severe tooth erosion and decay, she was given a diagnosis of bulimia nervosa. Persons with eating disorders are likely to present in a primary care setting, and health care providers are in a unique position to identify the coexisting conditions and provide early detection, treatment, and appropriate referrals. This patient was hydrated with intravenous saline and was seen by the psychiatry and dentistry services. At the 1-year follow-up, the patient reported normal eating habits and her physical examination and results of laboratory tests were normal.


binge eating |bɪn(d)ʒ ˈiːtɪŋ|
noun [ mass noun ]
the consumption of large quantities of food in a short period of time, typically as part of an eating disorder.
DERIVATIVES
binge eater noun

多食症と拒食症でひろく多食症は拒食症に含まれるとかつてならった。拒食症の患者は、深夜丑三つ時に「多量の食べ物を詰め込めるだけ詰め込んで、やおら吐く。」ことがあるのだと。

2013年3月20日水曜日

2013年1月における分子標的38薬剤

2013年1月における分子標的38薬剤ーーー昨年より8薬剤増えている。

前回引用より4薬剤増えている。



一般名/商品名 標的分子 適応がん種 米国承認年 日本承認年
Rituximab/Rituxan* CD20 B細胞性非ホジキンリンパ腫, MCL 1997年 2001年
Trastuzumab/Herceptin* Her2 ** 乳がん, 胃がん 1998年 2001年
Alemtuzumab/Campath* CD52 慢性リンパ性白血病 2001年 Phase I
Imatinib/Gleevec Bcr-Abl/Kit ** CML, GIST, Ph+ALL 2001年 2001年
Gefitinib/Iressa EGFR ** 非小細胞肺がん 2003年 2002年
Bortezomib/Velcade Proteasome 多発性骨髄腫, MCL 2003年 2006年
Bevacizumab/Avastin * VEGF 大腸がん, 非小細胞肺がん, 乳がん, グリオブラストーマ, 腎細胞がん, 卵巣がん  2004年 2007年
Cetuximab/Erbitux * EGFR ** 大腸がん, 頭頸部がん 2004年 2008年
Erlotinib/Tarceva EGFR ** 非小細胞肺がん, 膵がん 2004年 2007年
Azacitidine/Vidaza DNMT 骨髄異形成症候群 2004年 2011年
Sorafenib/Nexavar Multi-kinases ** 腎細胞がん, 肝細胞がん 2005年 2008年
Sunitinib/Sutent Multi-kinases ** GIST, 腎細胞がん, NET 2006年 2008年
Dasatinib/Sprycel Bcr-Abl/Src ** CML, Ph+ALL 2006年 2009年
Panitumumab/Vectibix * EGFR ** 大腸がん 2006年 2010年
Vorinostat/Zolinza HDAC 皮膚T細胞性リンパ腫 2006年 2011年
Decitabine/Dacogen DNMT 骨髄異形成症候群 2006年 Phase I/II
Lapatinib/Tykerb EGFR/Her2 ** 乳がん 2007年 2009年
Temsirolimus/Torisel mTOR ** 腎細胞がん 2007年 2010年
Nilotinib/Tasigna Bcr-Abl ** CML 2007年 2009年
Everolimus/Afinitor mTOR ** 腎細胞がん、SEGA、NET、乳がん 2009年 2010年
Pazopanib/Votrient Multi-kinases ** 腎細胞がん、軟部腫瘍 2009年 2012年
Romidepsin/Istodax HDAC 皮膚T細胞性リンパ腫 2009年 未治験
Denosumab/Ranmark * RANKL 多発性骨髄腫による骨病変及び固形がん骨転移による骨病変 2010年 2012年
Ipilimumab/Yervoy * CTLA-4 メラノーマ 2011年 Phase II
Vandetanib/Caprelsa Multi-kinases ** 甲状腺髄様がん 2011年 Phase III
Vemurafenib/Zelboraf BRAF(V600E) ** メラノーマ 2011年 Phase I
Crizotinib/Xalkori ALK ** 非小細胞肺がん 2011年 2012年
Ruxolitinib /Jakafi JAK ** 骨髄線維症 2011年 2011年
Axitinib/Inlyta Multi-kinases ** 腎細胞がん 2012年 2012年
Vismodegib/Erivedge Hh signaling 基底細胞がん 2012年 未治験
Mogamulizumab/Poteligeo* CCR4 成人T細胞白血病リンパ腫 Phase III 2012年
Pertuzumab/Perjeta* Her2** 乳がん 2012年 申請中
Carfilzomib/Kyprolis Proteasome 多発性骨髄腫 2012年 Phase I/II
Ziv-aflibercept/Zaltrap *1 VEGF 大腸がん 2012年 Phase I
Bosutinib/Bosulif Bcr-Abl/Src ** CML 2012年 Phase II/III
Regorafenib/Stivarga Multi-kinases ** 大腸がん 2012年 申請中
Cabozantinib/Cometriq Multi-kinases ** 甲状腺髄様がん 2012年 Phase I
Ponatinib/Iclusig Bcr-Abl(T315I)** CML, Ph+ALL 2012年 Phase I/II

p53変異のデータベースのひとつ

Proc Natl Acad Sci U S A. 2012 Jun 12;109(24):9551-6.

Data-driven unbiased curation of the TP53 tumor suppressor gene mutation database and validation by ultradeep sequencing of human tumors.

Source

Department of Immunology, and SciLifeLab Uppsala, Uppsala University, SE-751 85 Uppsala, Sweden.

Abstract

Cancer mutation databases are expected to play central roles in personalized medicine by providing targets for drug development and biomarkers to tailor treatments to each patient. The accuracy of reported mutations is a critical issue that is commonly overlooked, which leads to mutation databases that include a sizable number of spurious mutations, either sequencing errors or passenger mutations. Here we report an analysis of the latest version of the TP53 mutation database, including 34,453 mutations. By using several data-driven methods on multiple independent quality criteria, we obtained a quality score for each report contributing to the database. This score can now be used to filter for high-confidence mutations and reports within the database. Sequencing the entire TP53 gene from various types of cancer using next-generation sequencing with ultradeep coverage validated our approach for curation. In summary, 9.7% of all collected studies, mostly comprising numerous tumors with multiple infrequent TP53 mutations, should be excluded when analyzing TP53 mutations. Thus, by combining statistical and experimental analyses, we provide a curated mutation database for TP53 mutations and a framework for mutation database analysis.

2013年3月13日水曜日

ATL・HAMの診断

ATLの診断・治療

症状と診断方法

リンパ節の腫脹、肝脾腫大、皮膚病変、日和見感染症、血清LDHやカルシウム値上昇等のうち、いくつかの症状や異常がみられATLを疑う場合に、HTLV-1抗体検査を実施する。

下記いずれかに該当する場合、ATLと診断する。


①血液中で増加する異常な細胞がT細胞である場合
②腫大しているリンパ節や皮膚病変部がT細胞のがん細胞によるものである場合
まれに、血清抗HTLV-1抗体陽性でありながらがん細胞中にHTLV-1を含まない、ATLではないT細胞のがんが存在する。その場合には、がん細胞のDNA中にHTLV-1が組み込まれているかを確認し、確定診断を行う。


HAMとは

概念・疫学

HTLV-1関連脊髄症(HAM; HTLV-1-associated myelopathy)は、ヒトT細胞白血病ウイルス(HTLV-1; human T-cell leukemia virus type 1)の感染者(キャリア)の一部に発症する慢性進行性の痙性脊髄麻痺を特徴とする神経難病である。
日本では、HTLV-1キャリアの生涯において約0.3%の確率で発症すると推定されている。患者は西日本を中心に全国に広がって おり、特に 九州・四国・沖縄に多い。平成20年度の全国疫学調査では、全国の患者数は約3,000名と推定され、関東などの大都市圏で患者数が増加し ていることが明らかとなった。
HTLV-1の感染経路は主として母乳を介する母子感染である。他に輸血,性交渉による水平感染が知られているが、 1986年より献血 時に抗HTLV-1抗体検査が導入され、以後,輸血による感染はない。発症は中年以降の成人が多いが(平均発症年齢は40代)、10代、あるいはそれ以前 の発症と考えられる例も存在する。男女比は1:2ないし2:3と女性に多く、男性に多いATLと対照的である。

抗HTLV-1抗体検査は血清・髄液共に陽性であることが診断上重要である。HAM患者の抗体価は健常キャリアやATL患者に比して高値のことが多 い。末梢血所見では、核の分葉化を示すリンパ球が散見される例があるが、ATLでみられるフラワー細胞はまれで、むしろ典型的なフラワー細胞の出現は ATLの合併を考える必要がある。また、HAMでは血清中の可溶性IL-2受容体濃度が高いことが多く、末梢レベルでのウイルスに対する免疫応答の亢進を 非特異的に反映しているものと考えられる。末梢血単核球中のプロウイルス量の定量は、ウイルス感染細胞の制御の具合を把握することが可能となる。 髄液所見は脊髄での炎症の程度を把握する上で極めて重要である。

2013年3月10日日曜日

生命科学ブレイクスルー賞(米国癌学会(AACR))

米国癌学会が新しい賞を作り第一回受賞者に山中教授を初めとする11人が選ばれた。

Life Science Breakthrough Prizeにはホームページが存在する。

米国癌学会(AACR):生命科学ブレイクスルー賞の第1回受賞者
  • David Botstein, Ph.D., Anthony B. Evnin Professor of Genomics, Princeton University, Princeton, N.J.
  • Lewis C. Cantley, Ph.D., director, Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital Cancer Center, New York, N.Y.; Stand Up To Cancer Dream Team Leader, Targeting the PI3K Pathway in Women’s Cancers
  • Hans Clevers, M.D., Ph.D., director, Hubrecht Institute, Utrecht, Netherlands
  • Napoleone Ferrara, M.D., Ph.D., Genentech Fellow, University of California, San Diego, Calif.
  • Titia de Lange, Ph.D., Leon Hess Professor, Rockefeller University, New York, N.Y.
  • Eric S. Lander, Ph.D., director, Broad Institute of the Massachusetts Institute of Technology and Harvard, Cambridge, Mass.
  • Charles L. Sawyers, M.D., chair, Human Oncology and Pathogenesis Program, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, N.Y.; SU2C-PCF Prostate Cancer Dream Team Co-Leader, Precision Therapy for Advanced Prostate Cancer; AACR president-elect
  • Bert Vogelstein, M.D., professor of oncology and pathology, Johns Hopkins University, Baltimore, Md.
  • Robert A. Weinberg, Ph.D., professor of biology, Massachusetts Institute of Technology, Cambridge, Mass.
The AACR also applauds the additional two recipients,
  • Cornelia I. Bargmann, Ph.D., Torsten N. Wiesel Professor in the Laboratory of Neural Circuits and Behavior, Rockefeller University, 
  • Shinya Yamanaka, M.D., Ph.D., investigator, Gladstone Institutes, San Francisco, Calif. and Kyoto University, Japan, and 2012 Nobel Prize recipient.

最初の9人の多くの先生には馴染みがある。
  • Bert VogelsteinRobert A. Weinbergは純粋な癌遺伝生物学。当ブログのバックボーンでもある。
  • Eric S. Landerはヒトゲノムやその後の癌の大規模シークエンスで大活躍。当ブログのバックボーンでもある。
  • David BotsteinはRFLP (制限酵素長断片多型:今では懐かしい言葉だがLOH (Loss of Herozygosity) の有力な検索ツールとして一時は大流行したな)によってハンチントン舞踏病やBRCA1の遺伝子発見に繋げた。その後は発現アレイ開発でスタンフォードのPatric Brownらと覇を競った。その後はgene ontology分野を創成したことで知られる。
  • Hans CleversはStem cell biologyの今や大御所。当ブログのバックボーンでもある。
  • Napoleone FerraraはVEGF研究の最初期の研究者であり、その後ヒト型抗VEGF抗体である分子治療薬Bevacizumab(アバスチン) の開発を手がけ、最近では目の病気である加齢黄斑変性症への抗VEGF抗体断片薬「ranibizumab (Lucentis®),」の開発を行っている研究者として有名。ちなみに加齢黄斑変性症にはすでにアプタマー(これも抗VEGF製剤)が臨床応用されているがこれは臨床史上初のオリゴヌクレオチド製剤としてFDA等に認可された。
  • Titia de Langeのことは良くしらない。テロメア、テロメラーゼの女性研究者のようだ。
  • Lewis C. Cantleyのことはよく知らない。PIKの研究者のようだが、癌だけではなく糖尿病他幅広い研究者。
  • Charles L. Sawyers 分子標的開発研究者のようだ。よく知らない。2009年にはグリベックでラスカーを受賞したDruckerと同時受賞している。
  • Cornelia I. Bargmann  コリ・バーグマンは小生が20年以上注目している女流研究者。最初はRobert A.Weinberg研究室の切れ者大学院生だったころneuという癌遺伝子をクローニングした(The neu oncogene encodes an epidermal growth factor receptor-related protein. Bargmann CI, Hung MC, Weinberg RA. Nature; 319:226-30.1986.)が、これがのちのHER2である。HER2は熾烈な競争のもとに3カ所のラボからほぼ同時にクローニングされたので初めの頃は敬意を表してHER2/neuerbB-2と呼ばれていたが、今ではHER2だ。neuのクローニング模様、特に「完璧」と表された彼女の大学院時代のエピソードは書物にドキュメンタリーとして残されていて面白い(がん遺伝子に挑むSBN-10: 4807903519あるいはNatural Obsession)。その後バーグマンは一時期MITのHorvitsラボで線虫研究を行い、その後西海岸で脳神経生理にフィールドを移し、嗅覚を主戦場とした。

    嗅覚レセプター(たとえばこの本が良い)というのはゲノム進化学的には極めて面白い領域であり、一番原始的な感覚であると言われながら、そのレセプター遺伝子はほ乳類で1000以上あるといわれ、またヒトでは347の遺伝子がゲノム上で今でも機能している。他人を自分と見分ける、あるいは配偶者を見つけるのに微妙に働いているのではないかと言われている。HLAや免疫イムノグロブリン遺伝子も多くのゲノム遺伝子からなるが、これらと同じカテゴリーに属すると言われている。

    ちなみに2004年にリンダ・バックとリチャード・アクセルは嗅覚レセプターに関する研究でノーベル賞を受賞したが、このころバーグマンとアクセルのゴシップが話題になったことが思い出される。現在バーグマンはアクセル夫人となっている。

    コリ・バーグマンの研究力はその後も衰えることはなく線虫をモデルに食餌・mating・社会生活を分子生物・遺伝学的に研究している。つい最近もnatureに紹介記事Neuroscience: As the worm turns With the help of a tiny worm, Cornelia Bargmann is unpicking the neural circuits that drive eating, socializing and sex. Stephen S. Hall:20 February 2013 )が載ったばかりである。
  • ちなみに賞金があって、ひとり300万ドルであるから約3億円。11人が貰うわけであるから凄い賞ができたものだ。
  • 馴染みのある多くの研究者、ノーベル賞を貰いそこねた研究者(怒られそうだがワインバーグやバーグマン)、これから貰うことが予想される研究者(分子標的のフェラーラや Sawyersさん)、すでに貰った山中先生が共にリストされているのが嬉しい。ノーベル賞につながると素晴らしいと思うのは、なんといってもHans Cleversであり、頑張ってほしいのはVogelsteinやLanderである。

2013年3月9日土曜日

銀座のイエナ書店


銀座というのは地方出身の私たちには大変わくわくする街であった。実は今もワクワクする。小生が初めて銀座に行ったのは、白黒ゴジラが有楽町を破壊して数年たったころであろうから、もはや戦争の傷跡は癒された頃なのだろう。朝日新聞は有楽町にあったし、数寄屋橋には赤尾敏がいたころだ。

大学に入った時分、銀座に行く楽しみは「近藤書店+イエナ」であった。洋書店というのは、当時は通常余程大きな都市にしかなかった。だから大都会の記号の一つだったわけさな。その中でもこのイエナというのは洋書店の中でも老舗の一つで、全国的にも有名であり、だから小生初めて「意識して」イエナに行った時は興奮したものだ。ところがどこにあるのかがわからない。ようやく見つけたビルの、その一階は「近藤書店」という普通の、というか普通よりかなり小さなたたずまいの本屋、その階上にイエナはあった。随分わかりにくい構造なのだ。(ちなみにこれは同じ銀座の教文館に絵本あるいはキリスト関連の書物を探しにいく人も同様だったろう。教文館も一階は小さな狭い本屋だったもの)

イエナで当時の大学生が感激したのは、画集や写真集であった。これは日本の書籍では手に入らないものだったからね。ただし高価だったから見るだけなのね。本屋に行って感激することはその後を含めてもそうそうなく、その次の興奮は数十年後にボストンの本屋さんやニューヨークのDoubleDayやリゾーリに行ったときだろうかな。リゾーリはこれも画集や写真集が良い本屋であるから、見つけた時は胸が高鳴った。ボストンの本屋では、第二次大戦の会戦地図集というのを手に入れたが、これはマニアックであった。例えばノルマンジーの上陸作戦なら系時的に何枚もの地図が連続して続いていくのだ。何ページにも渡って。ダンケルクの戦いの凄さなどもわかる。

例えば太平洋戦争中に日本は米軍から空襲を受けたというのは当然皆知っているが、これがいつからいつまで続いて、どの都市がいつどれくらいの規模の爆撃を受けたかなどという地図を見たことがある方がおられるだろうか?

この会戦地図には、それは事細かな空襲地図が(もちろん日本地図)が掲載されている。何月何日何時から新潟。翌日は北九州といった具合である。 戦争の悲惨さを後世に残そうとするのなら、このような記録を教育の過程で生徒に提示すべきではなかろうか?ただただ丹念に歴史的経過が時間軸をたよりに綴ってある地図だけに、幾百の説明記述より多くのことが伝わってくるというものだ。この空襲の系時的地図の最後はもちろん、あの二発の「新型爆弾」 で終わるのだ。

ボストンの本屋で手に入れた写真集で今でも大事にしているのが、世界の巨匠指揮者の写真集である。二キッシュやヨッフム、クレンペラーを初めとしてまだ若いバレンボイムあたりまでが載っている。ほとんどが白黒であるが、これがいい。こういった写真集はやはりなかなか日本では手に入らない(入らなかった)。

さて洋書店であるが、なかなか難しいことになっているだろうことは大いに予想できる。昔は必ず買っていた層が買わなくなっているからなあ。医学書で今でも「定番」といっていいのはおそらくハリソンやセシルくらいではないだろうか?外科ではザビストンやシュワルツが定番であるが、どうであろう、今時洋書教科書を買う外科医がいるだろうかね。分子遺伝/生物学ならば良い本はすぐに翻訳が出るので、洋書を買わなくても済む。今は翻訳も随分ましになってきたし。

画集・写真集 は洋書にいいものがいっぱいある。この領域が最後のとりでかもしれないな。画集・写真集はネットでは買わないから、やはり本屋で手に取りたいものだ。洋書屋さんがなんとか生き延びていってほしいものです。これを読んだ人は、洋書は本屋で買ってくださいな。donationくらいのつもりで皆さん本屋で買いましょう。





タモキシフェン:5年でやめるか、10年続けるか? ATLAS試験の結果

今の日本のEBMではタモキシフェンを5年以上続ける必要性はないというのが、乳癌診療ガイドライン(2011)のコンセンサスである。臨床研究の中には5年以上続けた方が良いという論文もある。差がないとの報告もある。ガイドラインでは差がないとの統一見解で対処している。

今回ここに掲示するのは、ATLASの報告である。早期乳癌でER陽性の人にまず5年間タモキシフェンをのませた。5年終了後に2群にわけて、一群には更に続けて5年間(計10年)のんで貰った。そんな人が3400人ずついると思いねぇ。かれらはどうなったかというと・・・・・
1)reduced breast cancer mortality (331 deaths vs 397 deaths, p=0·01),
2)reduced overall mortality            (639 deaths vs 722 deaths, p=0·01)

今回の結果では10年のませた方がよいという結果である。さて今後はどうするかしらんね。

The Lancet, Volume 381, Issue 9869, Pages 805 - 816, 9 March 2013
Published Online: 05 December 2012

Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial 


 the Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group

Summary

Background

For women with oestrogen receptor (ER)-positive early breast cancer, treatment with tamoxifen for 5 years substantially reduces the breast cancer mortality rate throughout the first 15 years after diagnosis. We aimed to assess the further effects of continuing tamoxifen to 10 years instead of stopping at 5 years.

Methods

In the worldwide Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS) trial, 12 894 women with early breast cancer who had completed 5 years of treatment with tamoxifen were randomly allocated to continue tamoxifen to 10 years or stop at 5 years (open control). Allocation (1:1) was by central computer, using minimisation. After entry (between 1996 and 2005), yearly follow-up forms recorded any recurrence, second cancer, hospital admission, or death. We report effects on breast cancer outcomes among the 6846 women with ER-positive disease, and side-effects among all women (with positive, negative, or unknown ER status). Long-term follow-up still continues. This study is registered, number ISRCTN19652633.

Findings

Among women with ER-positive disease, allocation to continue tamoxifen reduced the risk of breast cancer recurrence (617 recurrences in 3428 women allocated to continue vs 711 in 3418 controls, p=0·002), reduced breast cancer mortality (331 deaths vs 397 deaths, p=0·01), and reduced overall mortality (639 deaths vs 722 deaths, p=0·01). The reductions in adverse breast cancer outcomes appeared to be less extreme before than after year 10 (recurrence rate ratio [RR] 0·90 [95% CI 0·79—1·02] during years 5—9 and 0·75 [0·62—0·90] in later years; breast cancer mortality RR 0·97 [0·79—1·18] during years 5—9 and 0·71 [0·58—0·88] in later years). The cumulative risk of recurrence during years 5—14 was 21·4% for women allocated to continue versus 25·1% for controls; breast cancer mortality during years 5—14 was 12·2% for women allocated to continue versus 15·0% for controls (absolute mortality reduction 2·8%). Treatment allocation seemed to have no effect on breast cancer outcome among 1248 women with ER-negative disease, and an intermediate effect among 4800 women with unknown ER status. Among all 12 894 women, mortality without recurrence from causes other than breast cancer was little affected (691 deaths without recurrence in 6454 women allocated to continue versus 679 deaths in 6440 controls; RR 0·99 [0·89—1·10]; p=0·84). For the incidence (hospitalisation or death) rates of specific diseases, RRs were as follows: pulmonary embolus 1·87 (95% CI 1·13—3·07, p=0·01 [including 0·2% mortality in both treatment groups]), stroke 1·06 (0·83—1·36), ischaemic heart disease 0·76 (0·60—0·95, p=0·02), and endometrial cancer 1·74 (1·30—2·34, p=0·0002). The cumulative risk of endometrial cancer during years 5—14 was 3·1% (mortality 0·4%) for women allocated to continue versus 1·6% (mortality 0·2%) for controls (absolute mortality increase 0·2%).

Interpretation

For women with ER-positive disease, continuing tamoxifen to 10 years rather than stopping at 5 years produces a further reduction in recurrence and mortality, particularly after year 10. These results, taken together with results from previous trials of 5 years of tamoxifen treatment versus none, suggest that 10 years of tamoxifen treatment can approximately halve breast cancer mortality during the second decade after diagnosis.

Funding

Cancer Research UK, UK Medical Research Council, AstraZeneca UK, US Army, EU-Biomed.

2013年3月6日水曜日

生きの良い整数問題

小生は数学が好きであるが、なんでも好むというわけではなく、今では整数問題くらいしか触手が伸びない。これは背景知識がいらないからである(公式や基礎知識を忘れてしまっているので、その他の問題がめんどくさく見えるということ)。整数問題は一般に適度に難しいけど、ああでもない、こうでもないと頭を捻る良い運動になる。 最近ある人に下の問題を教えてもらった。(こんなことを教えてくれるヒトがいるのだね)どこか関東の国立大学の今年の問題らしいが面白そうだ。 暗算で1が答えを満たすひとつであることは直ぐにわかるが、そのあとがなかなか出てこない。こうなると紙の上であれこれ捻ってみたくなる。アルツハイマー予防薬だね。
















今解いてみたが、そう難しくない。答えは3個あるようだよ。(自然数なら3個だ。整数だから実は答えはもっと多いことに気が付いた。整数にすると答えが汚いし、なんだかな・・・)

2013年3月3日日曜日

今年の医師国家試験から:ずいぶんまともなんだな

訳あって今年の医師国家試験を全部(500問!)みることになった。免許を取って以来、おそらく初めてのことだろう。
つまり数十年ぶりだ。 500問という量におののいたのは、終わってからだ。問題は厚生省のHPに出ているのだが、全貌がつかめないので、ただただひたすら解いていった。「なかなか終わらないなあ。いつまで続くのだろう・・・」最後にいったい何問あったのだろう、と数えてみたら500問あったというわけだ。9セクション(AからI)に分かれていたが、ボクらの頃と違って、科目・領域が混在しているので、公衆衛生の次に、小児科が出てきて、次に脳腫瘍が出てきたりする。だから、初めから最後までごった煮を食べているようであった。夕方までだらだら続く外来を意識させられます。

たった一回しか通覧していない(見返すのはもういやだ)小生のようなロートル選手に感想をかかれても厚生省はつらいだろうが、印象を書いてみる。

通覧して、好印象である。


  1. 数十年前の試験より随分「臨床応用」問題が多い。この応用問題は、意外にも解きやすい。臨床を長く続けている身としては「迷いようのない」問題が多い。いやほとんどがそうである。外科・内科でそうなのだ。(小児科や産科の問題は、多くは素通りしたので言及はよすことにする)


  2.  ボクらの頃には無かった傾向として「医師法関連」「検案書」「警察との関係」が何題も出されていたが、特に警察のと関連問題には「ひどく違和感」を覚えた。ここまで意識させるか。なるほど国家試験はこわいものだと思ったよ。


  3.  ボクらの頃には無かった傾向としてもうひとつ、地域連携医療や介護福祉問題が多いということである。これは小生の日常臨床で経験していることであり、問題も易しめのレベルが多いと思った。(下のH-27など)


  4. 全体として良問が多い。というかほとんど良問と言っていいのではないだろうか。(小児科や産科の問題は、多くは素通りしたので評価しないが)レベルが極めて穏当にみえる。出題者の苦労が見て取れる。I-18I-63


  5. 受験生にはどう取られるか怖いが、このレベルの試験なら、合格点が取れないとまずいと思った。


  6. 医師国家試験とは「おそろしく些末で、マニアックな引っかけ問題も多く、気が抜けない」という印象が抜けない小生としては、二度と受けたくない試験の二番目に位置するものであったが(一番目は医学部の卒業試験だ)、今回ゆえあって見る機会を得たことで、大きく印象は変わった。この試験はかなりまともになってきている。


  7. 当ブログで出てきた話題も試験登場だ。口腔内でも、小陰唇でも片側にしか出現しない疱疹(水泡を伴う発疹)といえば・・・I-72)  急性喉頭蓋炎もしかりである。(E-58-60)


  8. とはいえ、500問は多すぎる。疲れても疲れても、最後まで気力を振り絞り、患者を診る能力を見ているのかね。


H-27
91 歳の女性。肺炎で入院中である。脳梗塞の後遺症で 年前から要介護3となり、長男;68 歳=とその妻;64 歳=の居宅で介護サービスを利用していた。肺炎はほぼ治癒したが、著しい嚥下障害を認めたため、7日前から経管経腸栄養を開始した。現在、意識レベルはJCSⅠ- 1であり、栄養状態は良好である。皮膚に褥瘡や深部静脈血栓症を疑う所見を認めない。退院に向けた準備を進めることとなった。

退院後のケア計画に関連する要素のうち、現時点で最も重要性が高いのはどれ
か。

a特定健康診査・特定保健指導
b 介護に関する長男夫婦の意向
c 患者が加入している健康保険の種類
d 再び脳梗塞を発症した場合の診療計画
e 在宅酸素療法に対応できる近隣の医療機関

そうなんだよ。家族はちゃんと引き取って診てくれるのか。「診る」と言いながらとても診る環境ではない家族もいるし。入院後半は「退院後患者とその家族」をイメージしないとやってられない。


I-18
腰椎椎間板ヘルニアでL5 神経根が圧迫され、同側下肢の筋力低下がみられた。
障害されると考えられる動作はどれか。

a 股関節屈曲
b 股関節内転
c 膝関節伸展
d 足関節背屈
e 足関節底屈

この問題は臨床的にはとても良い問題だと思う。リハビリのPT・OTは気が付いたら必ず早急に教えてくれる事項だ。知らされる医師がその意味をくみ取れなければ「大恥」をかくのである。下垂足の出現は早急な評価(手術の必要性も含めた)が必須だ。ある日を境に足の背屈が出来なくなるのはヤバイ。

I-63
65 歳の男性。右手の脱力としびれとを主訴に来院した。1 週前と昨日とに、これらの症状が現れ、約20 分間持続したという。身体診察所見に異常を認めない。頭部MRI で明らかな異常を認めない。

この患者に対する説明として最も適切なのはどれか。

a 「特に心配はありません」
b 「自宅で安静にしていてください」
c 「すぐに原因の精査をしましょう」
d 「検査のため来週入院しましょう」
e 「 1か月後にもう一度、頭部MRI を撮りましょう」

これなんかいわゆる「地雷」問題かと思ってしまう。直ちに反応してほしい。すぐに動かない医者が周りにいたら、怒鳴り散らすと思う。冷や冷やする。

E-58〜60
次の文を読み、58〜60 の問いに答えよ。
 

23 歳の男性。のどの痛みを主訴に来院した。
現病歴: 日前からのどの痛みと発熱とを自覚していた。痛みが次第にひどくなったため23時に救急外来を受診した。痛みが強く唾液を飲み込むことができないため口から吐き出している。

既往歴: 15歳時に虫垂炎の手術を受けた。
家族歴: 特記すべきことはない。
現症: 意識は清明。体温38.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧124/80 mmHg。呼吸数20/分。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭後壁粘膜はやや発赤しているが、口蓋桃の腫脹はみられない。頸部に圧痛を認め、軽度喘鳴を聴取する。心音に異常を認めない。


58 追加すべき最も重要な質問はどれか。
a 「喫煙の習慣はありますか」
b 「息を吸うのは苦しくないですか」
c 「ご家族にも同様の症状はありますか」
d 「自宅での体温は何度まで上がりましたか」
e 「 桃腺が大きいと言われたことはありますか」


59 診断として最も考えられるのはどれか。
a 急性気管支炎
b 急性喉頭蓋炎
c 桃周囲膿瘍
d 亜急性甲状腺炎
e 伝染性単核球症


60 確定診断に最も有用な検査はどれか。
a 胸部単純CT
b 頸部造影CT
c 咽頭食道造影
d 喉頭内視鏡検査
e 頸部超音波検査


やはり出題されているのだね、急性喉頭蓋炎。医学生には当たり前の知識だったのだね。

I-72
78 歳の女性。左耳の痛みと左顔面の動かしにくさとを主訴に来院した。今朝から左難聴、耳鳴および回転性めまいを自覚している。顔面の写真 別冊No. 19A と口腔内の写真 別冊No. 19B とを別に示す。

副腎皮質ステロイドと併用する治療薬として適切なのはどれか。

a ジドブジン AZT
b ミコナゾール
c アシクロビル
d ガンシクロビル
e バンコマイシン塩酸塩

2013年3月2日土曜日

医師国家試験 E-41:考えさせられる問題

今年の国家試験の問題を見ていたが、解答をするのに心理的抵抗を覚えるなあ。
なんの抵抗もなく解答できる世代が「すくすく」と育っているんだろうな。

この問題を見たときの小生の反応「こんな問題出すなよ」
「正解は It depends.」ではいけないのだろうか?

自宅近くの診療所とあなたとの関係は?
診療主体(主治医かな?)は誰なの?
あなたと患者殿の関係は? 付き合いは長いのかい? 今回が初診なのかい?

あ〜ぁ。


E-41

74 歳の男性。背部痛と呼吸困難とを主訴に来院した。膵体部癌切除術後に有痛性の多発性肺転移をきたしたが積極的な治療は望まず、 1か月前から自宅近くの診療所で経口モルヒネを処方され内服していた。5 日前に体動時の背部痛を認め、それを契機に徐々に息苦しさを感じるようになったため紹介されて受診した。

意識は清明。身長164 cm、体重48 kg。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧120/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97 % room air 。血液所見:赤血球302 万、Hb 7.8 g/dl、Ht29 %、白血球2,600、血小板8.0万。血液生化学所見:総蛋白5.8 g/dl、アルブミン2.7 g/dl、尿素窒素24 mg/dl、クレアチニン1.4 mg/dl、総ビリルビン2.1 mg/dl、AST 47 IU/l、ALT 68 IU/l、ALP 378 IU/l 基準115〜359 、γ-GTP 67 IU/l 基準〜50 。食事の経口摂取は可能で、食欲も保たれている。

現時点の対応として適切なのはどれか。

a 胸腔穿刺を行う。
b 経口モルヒネを増量する。
c 在宅酸素療法を導入する。
d 医療用麻薬の貼付剤を追加する。
e 本人の意思に反して抗悪性腫瘍薬を投与する。