2009年2月28日土曜日

娘の受験（４）：W大の葛藤

大学受験が終わるのか、それとも4月からも続くのか今の時点ではまだわからない。とにかく第一志望である国立大学に通って欲しい。欲しいが・・・・正直無理かな・・・いやいけるぞ。こんな葛藤を少なくとも一年は続けてきた。模擬試験の戦績ではとうてい及ばない学力レベル・・・にも見える。俗に言うE判定というのは一回もとったことがない。しかしB以上の判定もまた皆無なのだ。つねにボーダーを出たり入ったりという戦績であった。浪人覚悟で受けている。とにかく高校へ入学していらい夢となっていた大学を一回は受けさせて欲しいということである。これが家人には耐えられないようだ。身の程知らずに思えるらしい。なぜ娘があんなにあっけらかんとしていられるのか家人には理解できないようだ。「確実に合格できる大学を受けて欲しかった」と最近よく言う。あと一年受験生と付き合うのは、困難と思っているらしい。これが最大の悩みだな。私には・・・・。私ならあと一年くらいは付き合えるが。

決断がいるのはW大からもしかしての「補欠合格」が来たときだろう。行きたくないと言っていた娘の気持ちが揺れるかもしれない。家人の弱さがでるかもしれない。
W大の合否にかかわらず、第一志望を貫き通す（浪人しても）が本来の娘の覚悟。親として修正意見を述べるべきかどうか・・・？

トランスポゾンを使ってマウスに発癌させちゃうぞ

サイエンス一昨日のオンライン論文から
Published Online February 26, 2009
mutagenic Sleeping Beauty (SB) transposons なる道具を使ってマウスの腸管に発癌させる実験系である。

これでAPC, PTEN and SMAD4などが、やはり発癌経路に乗るとすれば面白い。マウスとヒトで同じかという問題が解決される。本文を読んでいないが、これはVogelsteinグループのWoodの論文を強く意識した研究だろうが（なぜならdriverやpassengerという言葉が出てくる）、単一腫瘍にどれだけの変異が蓄積されているのか、Woodらが言うように70前後はたまるのかどうかが知りたい。重要なことであるが「転移」は変異で説明できるのかどうか・・・答えがこの論文の中に書いてあるとすれば素晴らしい。

面白そうな論文であり、一日も早く読みたい。
Submitted on July 10, 2008
Accepted on February 6, 2009

A Transposon-Based Genetic Screen in Mice Identifies Genes Altered in Colorectal Cancer

Timothy K. Starr 1*, Raha Allaei 1, Kevin A. T. Silverstein 2, Rodney A. Staggs 2, Aaron L. Sarver 2, Tracy L. Bergemann 3, Mihir Gupta 4, M. Gerard O’Sullivan 5, Ilze Matise 5, Adam J. Dupuy 6, Lara S. Collier 7, Scott Powers 8, Ann L. Oberg 9, Yan W. Asmann 9, Stephen N. Thibodeau 9, Lino Tessarollo 10, Neal G. Copeland 11, Nancy A. Jenkins 11, Robert T. Cormier 12, David A. Largaespada 1*

1 Department of Genetics, Cell Biology and Development, Arnold & Mabel Beckman Center for Transposon Research, the Masonic Cancer Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA.
2 Biostatistics and Informatics, Masonic Cancer Center, University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA.
3 Biostatistics, School of Public Health, University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA.
4 Harvard University, Cambridge, MA.
5 College of Veterinary Medicine, University of Minnesota, St. Paul, MN 55108, USA.
6 Anatomy and Cell Biology, University of Iowa, Iowa City, IA, 52242, USA.
7 School of Pharmacy, University of Wisconsin, Madison, WI 53705, USA.
8 Cold Spring Harbors Laboratory, Cold Spring Harbor, NY 11724, USA.
9 Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905, USA.
10 Neural Development Group, Mouse Cancer Genetics program, Center for Cancer Research, National Cancer Institute, Frederick, MD 21702, USA.
11 Institute of Molecular and Cell Biology, Singapore, 138673.
12 University of Minnesota Medical School, Duluth, MN 55812, USA.

Human colorectal cancers (CRCs) display a large number of genetic and epigenetic alterations, some of which are causally involved in tumorigenesis (drivers) and others that have little functional impact (passengers). To help distinguish between these two classes of alterations, we used a transposon-based genetic screen in mice to identify candidate genes for CRC. Mice harboring mutagenic Sleeping Beauty (SB) transposons were crossed to mice expressing SB transposase in gastrointestinal tract epithelium. Most of the offspring developed intestinal lesions including intraepithelial neoplasia, adenomas, and adenocarcinomas. Analysis of over 16,000 transposon insertions identified 77 candidate CRC genes, 60 of which are mutated and/or dysregulated in human CRC and thus are most likely to drive tumorigenesis. These genes include APC, PTEN and SMAD4. The screen also identified 17 new candidate genes that had not previously been implicated in CRC, including POLI, PTPRK, and RSPO2.

娘の受験ーその（３）

実は私は出張中で、そんな昨夜のまどろみの中一本の電話がかかる。家人からで「W大学、補欠だった」との連絡あり。

家人は大変喜んでいる。「補欠って、通ったの？」「いや待つのよ。9日に第一回、19日に第二回と合格者が決まっていくんだって」落ちて見放されたのよりは、数倍うれしいが、でも宙ぶらりんではある。補欠を出すということは、これは国立に相当数が逃げるからであろう。実は娘もその線をねらっているわけだ。補欠だと宙ぶらりんだけど、前納金を国立の発表前に出さなくてもいいことは大きい。これは30万円くらいするし、W大学の場合返してくれないので、前々から家人とは不満の種であった。そんな中、娘が電話にでてきて「親孝行でしょう、とりあえずお金払い込まなくていいし、国立まてるし・・・」という。私もお金持ちになりたいぞ！

2009年2月27日金曜日

散歩には良い日和：A Perfect Day for・・・

某大阪の国立大学の今年の英語の英作文の題材は「ノルウェイの森」だった。別に三題噺にしたくてこんな話題を連ねているわけではない。娘の受験が絡んでいて、たまたま阪大の問題を見ていたら「ノルウェイの森」をみつけて、奇遇だと思っただけだ。

その問題は・・・駅の外に出ると、彼女はどこに行くとも言わずにさっさと歩きはじめた。から始まる一節であり、ここも英作の対象に含まれる。最後はまあいいや、散歩には良い日和だものな、と僕は思ってあきらめた。という僕のモノローグで終わる文章である。ここも英作にしなさいと指示がある。奇遇といえばこの日和という言葉であり、さっき村上春樹のことなど書いたものでついサリンジャーのバナナフィッシュを思い出してしまい、その英語を捜したら、ネット上には転がっているんです、原文が。New　Yorkerを出典としているが、これはNine Storiesからのものと基本的には同じなんだろう。
そうなんです。日和といえば「バナナフィシュ日和」ですし、これが「A Perfect Day for Bananafish」というのは結構有名なので、これを使った訳を書いた学生もいるのかなと思った次第である。単に巡り合わせとはいえ、なんだか面白い。A Perfect Day for Bananafishというのは僕がサリンジャーで最も好きな一篇なんです。

村上春樹の卵と壁：エルサレム賞受賞スピーチ

村上春樹氏がエルサレム賞を受賞したことにまつわる出来事についてうっかり気が付かずかないままであった。実はエルサレム賞の受賞スピーチを昨日「週間朝日」の内田　樹さんの紹介で知ったのだった。そのスピーチの素晴らしいこと、言葉の力を久方ぶりに感じた。

僕は新聞やネットをよく読む方だと思っていたが、この受賞スピーチについては、なぜかメディアが冷淡だったような気がしてならない。「卵」と「壁」どうしようもない戦乱の彼の地の当事者達を目の前にして、村上春樹が述べたこの崇高な比喩はさすがに文学者にしかなしえない深い深いメッセージを内蔵する。自分は「卵」の立場に立つという決意。さすがにエルサレムの市民にもこのメッセージは伝わったことだろう。

風の歌を聴け (1979)
1973年のピンボール (1980)
羊をめぐる冒険 (1982)
世界の終りとハードボイルド・ワンダーランド (1985)
ノルウェイの森 (1987)
ダンス・ダンス・ダンス (1988)
国境の南、太陽の西 (1992)
ねじまき鳥クロニクル (1995)
スプートニクの恋人 (1999)
海辺のカフカ (2002)
アフターダーク (2004)

長編をざっと挙げてみるが、僕がこよなく好むのはスプートニクの恋人までだ。海辺のカフカは物語としては面白いが、それだけのような気がする。アフターダークは僕には理解不能である。

二つあげろと言われたら、スプートニクの恋人とノルウェイの森。３つ挙げろと言われたら、これに羊をめぐる冒険を加えたい。４つといえば1973年のピンボールを入れたい。僕にとって村上春樹は全く同時代ではないのだ。実は随分長い間見ないふりをしていた。読んだのはここ10年くらいなのだ。最初に読んだノルウェイの森にしてから、ブームが過ぎて10年くらいたってからなのだが、これほど心を揺さぶられた小説はその当時なかった。４〜5回は読み返している。学生のころならいざ知らず、この年になってまだ惹かれるものがあるのだ。もうそうそうなことでは読み返したくなるような小説には出会わない。年をとったからなあ。でも村上さんの初期の小説は、素晴らしいと思う。

村上春樹のノーベル賞スピーチを聴いてみたいものだ。まあノーベル賞はどうでもいいが、スピーチは聴いてみたい。

入学試験その後

娘は母親と昨夜遅く新幹線で帰宅した。二人とも精魂使い果たした感じであり、私が遠慮して出来について尋ねないものだから、さらになおさら自分からは試験の出来について何も言わない。こうなるとやはり心配する。（余程今日の試験の出来が悪かったんだろうな・・・）寝る前になってボツリ・ボツリと語り出す。

なんでも英語が易しかったのがショックだったようだ。英語で差を付けるのが最大の戦略だったのに、もろくも崩れたかもしれない。あ〜あ。ネットで今年の問題をみたけど、確かに例年よりは易しい英語のようである。とはいえ、全国でももっとも保守的な出題スタイルを長年にわたって決して変えようとしない学校の英語である。英作文なんかは難しいは。「顰蹙を買う」なんてのを訳させるのだから・・・。やさしいといってもそれなりであるから、差がつくならこんな問題かもしれんよと慰めてはみるが・・・。

さて昨日は首都圏のW大学の発表があっているが、当人を含め誰もまだ結果を知らぬ。今日は見るんだろうと思いきや、今日も見ないんだって。今日は映画を見たり、町に出かけたり、この一年出来なかったことをやるらしい。そのために試験結果をみない。そんなもんか・・・？？

2009年2月25日水曜日

フクロウの目はサイトメガロでもRS細胞でも見えるのだ

サイトメガロのinclusion bodyは？これはフクロウの目である。（上の図）
ところでフクロウの目はホジキンのReed Sternberg (RS)細胞でもあった（下の図）。

この二枚の写真からはRSの方がフクロウっぽいですね。

Pierre Robin Sequenceについて補足

Pierre Robin Sequenceについて補足（このsequenceを私はもちろん知りませんでした）

ピエール・ロバンの発生原因については正確には解っていませんが、遺伝性のものと、母体内での胎児の体位によるものと、薬物（drug)の影響によるものとが考えられています。

遺伝的（遺伝子的）要素を含むピエール・ロバンはピエール・ロバン症候群、英語でPierre Robin Syndromeと呼ばれ、これは上記の３主徴の他に様々な遺伝子にからむ障害を併発しています。筋肉障害、発育障害、知能障害、他の症候群（Treacher Collins, Stickler, Cerebro-Costo-Mandibular, Moebius, Trisomy 22 or Translocation 11;22)などが合わせて認められることがあります。

遺伝的でないピエール・ロバンはピエール・ロバン連鎖、英語ではPierre Robin Sequenceと呼ばれます。その他Pierre Robin Anomalad やPierre Robin Complexと呼ばれることもあります。これは一つの奇形が他の奇形を連鎖的に誘発しているという考え方です。ピエール・ロバン事例の７０から９０％に起こる口蓋裂などはピエール・ロバンの連鎖として起こると考えます。ピエール・ロバン連鎖は主に母体内が窮屈であったりした場合、胎児が頭を過度に内側に抱え込み、顎の部分が胸に押されて発達が押さえられ、小顎になり、さらにそれによって舌が上に巻き込まれる様に伸びて上顎に挿入され、口蓋が閉じるのを妨げるために口蓋裂が起こり、舌根が咽頭部に沈下して気道狭窄が起こると考えられます。

また、最近の研究では顎の発達が始まる妊娠４週目前後の時期に母親が服用した薬物(drug)の影響でピエール・ロバンが起こるという可能性も報告されているようです。

Dicerがやられると癌になる？？！！？

出るべくしてでた論文ではあるが、Dicerの構成要素にTARBP2 (TAR RNA-binding protein 2)というのがあって、こいつがframeshiftしている癌があるのだそうだ。そうするとmiRNA がsystematicにうまく行かなくなって・・・・というのが論旨。この論文の中身はぜひぜひ読みたい。臨床癌でどれくらい関係しているのか知りたい。続編が続々出て、結局？？？になりそうな予感もするが。

ところで著者の一人山本博幸氏は札幌医大第一内科の講師だが、スペイン人に混じって健闘しているなあ。学会でよくお目にかかるヒトだ。

Nature Genetics 41, 365 - 370 (2009)

Published online: 15 February 2009 |

A TARBP2 mutation in human cancer impairs microRNA processing and DICER1 function

Sonia A Melo¹, Santiago Ropero¹, Catia Moutinho¹, Lauri A Aaltonen², Hiroyuki Yamamoto³, George A Calin⁴, Simona Rossi⁴, Agustin F Fernandez¹, Fatima Carneiro⁵, Carla Oliveira⁵, Bibiana Ferreira¹, Chang-Gong Liu⁴, Alberto Villanueva⁶, Gabriel Capella⁶, Simo Schwartz Jr⁷, Ramin Shiekhattar^8,⁹ & Manel Esteller^1,^9,¹⁰

microRNAs (miRNAs) are small noncoding RNAs that regulate gene expression by targeting messenger RNA (mRNA) transcripts. Recently, a miRNA expression profile of human tumors has been characterized by an overall miRNA downregulation^1,^2,³. Explanations for this observation include a failure of miRNA post-transcriptional regulation⁴, transcriptional silencing associated with hypermethylation of CpG island promoters^5,^6,⁷ and miRNA transcriptional repression by oncogenic factors⁸. Another possibility is that the enzymes and cofactors involved in miRNA processing pathways may themselves be targets of genetic disruption, further enhancing cellular transformation⁹. However, no loss-of-function genetic alterations in the genes encoding these proteins have been reported. Here we have identified truncating mutations in TARBP2 (TAR RNA-binding protein 2), encoding an integral component of a DICER1-containing complex^10,¹¹, in sporadic and hereditary carcinomas with microsatellite instability^12,^13,¹⁴. The presence of TARBP2 frameshift mutations causes diminished TRBP protein expression and a defect in the processing of miRNAs. The reintroduction of TRBP in the deficient cells restores the efficient production of miRNAs and inhibits tumor growth. Most important, the TRBP impairment is associated with a destabilization of the DICER1 protein. These results provide, for a subset of human tumors, an explanation for the observed defects in the expression of mature miRNAs.

ピエール・ロバンあるいはロビン症候群とゲノム

「ピエール・ロバンあるいはロビン症候群とゲノム変異」という論文が出ている。最近増えてきたのがゲノムレベルのmicrodeletionやtranslocationがゲノム改変やあるいは発現調節因子の増強（あるいは減弱）をもたらす結果病因に結びつくというものである。昨年（一昨年？）は自閉症がmicrodeletionによるのだという論文が話題になっていたが、これはどちらかというと整形あるいは神経内科あるいは小児外科なんだろう。あたしらには麻酔がかけにくい患者さんのイメージしかありませんが。

ボクはアブストラクトしか読めないが、部位特異的にこの効果が現れる機序が解説してあったら面白いなあ。だってこの変化は普通に考えればsomaticでしょう。なぜ頸や口腔に発生学的に効いてくるのか、解説してあったら真に面白いと思うな。誰か読んでボクに教えて欲しいものだ。

Nature Genetics 41, 359 - 364 (2009)
Published online: 22 February 2009 |

Highly conserved non-coding elements on either side of SOX9 associated with Pierre Robin sequence

Sabina Benko^1,¹⁴, Judy A Fantes^2,¹⁴, Jeanne Amiel^1,³, Dirk-Jan Kleinjan², Sophie Thomas¹, Jacqueline Ramsay², Negar Jamshidi⁴, Abdelkader Essafi², Simon Heaney², Christopher T Gordon⁴, David McBride², Christelle Golzio¹, Malcolm Fisher², Paul Perry², Véronique Abadie^5,⁶, Carmen Ayuso⁷, Muriel Holder-Espinasse⁸, Nicky Kilpatrick⁴, Melissa M Lees⁹, Arnaud Picard^10,¹¹, I Karen Temple¹², Paul Thomas⁴, Marie-Paule Vazquez^10,¹¹, Michel Vekemans^1,^3,⁵, Hugues Roest Crollius¹³, Nicholas D Hastie², Arnold Munnich^1,^3,⁵, Heather C Etchevers¹, Anna Pelet¹, Peter G Farlie⁴, David R FitzPatrick^2,¹⁴ & Stanislas Lyonnet^1,^3,^5,¹⁴

Pierre Robin sequence (PRS) is an important subgroup of cleft palate. We report several lines of evidence for the existence of a 17q24 locus underlying PRS, including linkage analysis results, a clustering of translocation breakpoints 1.06–1.23 Mb upstream of SOX9, and microdeletions both approx 1.5 Mb centromeric and approx 1.5 Mb telomeric of SOX9. We have also identified a heterozygous point mutation in an evolutionarily conserved region of DNA with in vitro and in vivo features of a developmental enhancer. This enhancer is centromeric to the breakpoint cluster and maps within one of the microdeletion regions. The mutation abrogates the in vitro enhancer function and alters binding of the transcription factor MSX1 as compared to the wild-type sequence. In the developing mouse mandible, the 3-Mb region bounded by the microdeletions shows a regionally specific chromatin decompaction in cells expressing Sox9. Some cases of PRS may thus result from developmental misexpression of SOX9 due to disruption of very-long-range cis-regulatory elements.

娘の09大学入試ー頑張れ

娘が大学入試を受けている。遠く離れた場所に出かけて今日から受験本番である。どんな試験問題だったのか気になる。ネットの時代とはいえリアルタイムで情報が得られるわけではない。数学が例年より難しかったそうであり「やれやれ」である。中途半端にやさしいと他の皆さんと差がついてしまいます。受験生の親なら了解できると思いますが、娘は数学が苦手なので、思いっきり難しい方が助かるのである。その程度の数学力で理系を受けるのだから、大胆といえば大胆であるが、しかし娘にはどうしてもやりたいことがあるらしい。そのためには理系に進まなくてはいけないのである。英語が若干ヒトよりよろしいので、そこそこの英語問題レベルであることを祈ります。物理も化学もそこそこであって欲しい。数学だけは思いっきり難しい（難しかった）ことを祈るのみである。で、ネットで先ほどから眺めているのだが、なかなか問題が公表されないのだねこれが。もどかしい。

娘は律儀にも試験終了後にすぐ携帯で電話してきたが、案の定「難しかったとのこと」ずいぶん落ち込んでいるのだろうと思ったが「明日の英語で全精力を使い果たす！」と前向きなことをいいおる。すんだことは振り返らない。誰に似たのだろうね、この潔さは。全く。

潰瘍性大腸炎の青年、退院

潰瘍性大腸炎の青年が今日退院した。長いようで短い一月だった（実は一月経っていないが・・・）。ノロとサイトメガロで2週間。その後二週間はUCでペンタサ1500→2500→4000mgと増量。ステロエネマも上手にこなしており、3日目には「これ位なら家でも出来るので退院させてくれ」と言われたので即、退院を決めた。本人と奥さんへのムンテラをすませ、潰瘍性大腸炎難病手続きも済ませ（これには病院のsocial workerに世話になる）た。目標はペンタサ2000mgへの減量とステロエネマの中止、それに社会復帰。

これから一生つきあわなければならないやっかいな病気である。漢方などで早めにできることはないのか調べてみよう。癌のサーベイランスもやっかいな問題だ。cox2 の阻害がどれ位予防になるのか、真面目にエビデンスを再収集してみよう。なにしろ例のNewEngland以降の知識が僕にはない。あれから10年以上はたっているわけだし・・・・。

2009年2月23日月曜日

大腸癌ステージIIの術後サーベイランス

サーベイランスとは

　大腸癌では根治手術の約17％に再発がみられますが，再発を早期に発見することで再手術で根治することも可能です。再発の約80％は手術後 3 年以内に，95％以上は 5 年以内に見つかります。再発の多い部位は肝臓，肺，局所，吻合部です。そのため，手術後一定の期間，一定のスケジュール（図6，7）にしたがって再発の有無を検査します。

大腸癌の術後化学療法のポリシー

大腸癌の後補助化学療法：リンパ節転移がないならSSはおろかSEでもA2でも化学療法はいらない・・・という立場を堅持したい。

４）化学療法

大腸がんの化学療法は、進行がんの手術後に再発予防を目的とした補助化学療法と、根治目的の手術が不可能な進行がんまたは再発がんに対する生存期間の延長及びQOL（クオリティ・オブ・ライフ：生活の質）の向上を目的とした化学療法とがあります。大腸がんに対して有効かつ現時点で国内にて承認されている抗がん剤は、フルオロウラシル（5-FU）＋ロイコボリン（国内ではアイソボリン）、イリノテカン（CPT-11）、オキサリプラチン、UFT/LV、 UFT、S-1などです。

（１）術後補助化学療法

手術によりがんを切除できた場合でも、リンパ節転移があった場合に、再発率が高くなることが知られています。このような場合、手術を行った後に化学療法を行うことで、再発を予防するあるいは再発までの期間を延長できることがわかっています。このような治療を、術後補助化学療法といいます。一般には、術後補助化学療法の対象はリンパ節転移があるステージIII期の患者さんで、手術後に5-FU/ロイコボリン療法の６ヶ月投与が標準的に行われています。リンパ節転移のないステージI期、ステージII期の大腸がんについて術後補助化学療法の有用性は明らかではないため、基本的には術後補助化学療法は行わず、無治療で経過観察をします。

（２）化学療法

根治的な手術が不可能な場合には、化学療法の適応になります。大腸がんの場合、化学療法のみで完治することはまれですが、臓器機能が保たれている人では、化学療法を行わない場合と比較して、化学療法を行ったほうが、生存期間を延長させることがわかっています。抗がん剤というと、副作用が強く、治療を行ったほうが命を縮めてしまうと考えてしまうかもしれませんが、最近は副作用の比較的少ない抗がん剤の開発と、副作用対策の進歩により、入院せずに外来通院で日常生活を送りながら化学療法を受けている患者さんも多くなりました。大腸がんの化学療法は外来で行えるものも多く、副作用をコントロールしながら、がんあるいは治療と上手につき合っていくことが、一番の目標といえるでしょう。

以下に大腸がん化学療法に用いる代表的な薬と治療法について説明します。

5-FU（5-フルオロウラシル）＋ロイコボリン

5-FUは数十年前より広く使われている薬で、胃がんや食道がんにも用いられています。大腸がんに対しては、ロイコボリンという薬と併用されることが多いですが、最近はそれに加えて後述するイリノテカンやオキサリプラチンとも併用されるケースも多くなってきています。使い方は、週に１回点滴する方法や、２週間に１回持続点滴を行う方法、週に１回肝動脈へ点滴する方法など、いろいろな治療法に組み込まれて使用されています。

副作用は比較的軽微ですが、下痢や口内炎などの粘膜障害や、白血球が減ったりすること、手指の皮膚が黒くなること、食欲の低下などに注意する必要があります。
イリノテカン

10年ほど前から用いられ、胃がんや肺がんでも広く使用されている薬です。大腸がんに対しては、単独あるいは、5-FU/ロイコボリンとの併用で用いられます。併用する場合には5-FUを短時間（15分）で投与する方法（IFL療法）と、5-FUを短時間で投与した上でさらに46時間持続的に投与する方法（FOLFIRI療法）の２種類あります。以前はIFL療法も多く用いられていましたが、副作用並びに効果の面でFOLFIRI療法のほうが優れていることがわかったため、現在ではFOLFIRI療法が多く用いられるようになってきています。

副作用としては、食欲の低下、全身倦怠感、下痢、白血球が減ったりすること、脱毛などがあります。また投与中の発汗や腸管運動の亢進などもよくみられますが、アトロピンなどの抗コリン薬を用いるとコントロールできることが多いです。食欲の低下に対しては、ステロイド剤や制吐剤を用いますが、コントロールが難しい場合もあります。そのような場合には、担当医に相談しましょう。
オキサリプラチン

オキサリプラチンは我が国で合成されましたが、主にフランスやアメリカなどで臨床開発が行われ、世界的には大腸がんに対する主な抗がん剤のひとつとなりました。我が国の一般臨床で使用できるようになったのは、2005年４月のことです。単独ではあまり効果を発揮しませんが、5-FU/ロイコボリンとの併用（FOLFOX療法）では、FOLFIRI療法とほぼ同等の治療成績を示しており、この２つの療法が現在の大腸がん化学療法の柱となっています。

副作用としてはイリノテカンと比較して食欲の低下は軽く、脱毛もあまり認めませんが、投与された患者さんの80〜90％に感覚性の末梢神経障害をきたすのが特徴です。この末梢神経障害は、寒冷刺激により誘発され、冷たいものを触ったり、冷たい飲み物を飲んだりすることで、手先にびりっとする感覚や、のどの違和感が出現します。治療開始当初は２〜３日で消失しますが、治療を継続するにしたがって、回復が遅れ、治療後４〜５ヶ月で、10％の患者さんに機能障害（箸が持ちにくくなるなど）をきたすといわれています。このような場合には、オキサリプラチンの投与量を減らしたり、あるいは治療をお休みするなどして副作用の回復を待ちます。これら以外にも白血球が減ったり、血小板が減ったりすることが比較的よくみられます。
その他

これら以外にも経口剤であるUFT/LV、UFT、S-１なども患者さん自身の状況に応じて使い分けます。また、新しい作用機序を持つ抗体医薬品であるセツキシマブ、ベバシズマブといった、海外で有効性が示された薬も国内で少しでも早く使うことができるように治験が進んでいます。

これらの薬は、必ず使わなくてはいけないというものではなく、状況によってはむしろ使用しないほうが患者さんにとって有益であるケースもあります。例えば、全身状態の悪い患者さんにイリノテカンやオキサリプラチンなどの治療を行った場合、白血球が予想よりも多く減少したりする可能性もありますし、腸の通りが悪い患者さんにはイリノテカンは使用できません。そのような場合には比較的副作用の少ない5-FUを中心に治療を行ったり、がんの苦痛を軽減するための治療（緩和ケア）のみを行うケースもあります。担当医とよく相談して最善の治療方法を選択して下さい。

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６．手術後の管理

大腸がんは手術が治療の中心です。少し進行していても治るチャンスが他の消化器がんに比較して高いわけですが、手術後は再発の早期発見のために定期的な検査を行うことが極めて重要です。大腸がんでは肝臓や肺・骨盤内に転移・再発する場合が多いのですが、その場合でも切除可能な場合には早期に転移・再発病変を切除したり、切除不可能な場合にも早期に化学療法や放射線療法を開始することが大切だからです。したがって、手術時の病期により異なりますが、手術後３年間は３〜６ヶ月に一度通院し、胸部X線検査、肝臓のCT、超音波検査、腫瘍マーカーなどの検査を行います。厳重に追跡検査を行えば、再発の８割を２年以内に発見することができます。成長の遅い大腸がんもあるので５年間の追跡は必要です。３年目以降は半年に一度の検査で十分です。

大腸がん手術後の食事については、「大腸の手術のあと」の項を参照して下さい。

一般の方向け参考資料

出版物：「2006年版　大腸癌治療ガイドラインの解説」
大腸癌研究会編　金原出版　ISBN4-307-20218-X

肺リンパ脈管筋腫症(LAM)

今朝の総合外来に56才の女性現る。咳と呼吸苦。4年来続いていて、二週間前の風邪以来呼吸苦が増悪。SpO2が７８なんだけど、なんとか外来で座っているし、ちょっときつそうにしか見えない。これは相当長い間、COPDがあるなあ。胸写を撮ったがのけぞったぜ。一面の嚢胞である。気胸をおこせば一発である。地雷野に見えてしまう。嚢胞性肺線維症かと思ったが、呼吸器内科のドクターは一瞥で「LAM」かもしれませんね・・・白血球は14000あるし、CRPも高いし、結核のsuperimposeもこわいのでガフキーやPCRを出したが、入院も個室だな・・・どうして外科の私にこんなややこしい患者がくるのだろう・・・

肺リンパ脈管筋腫症(LAM)

1. 肺リンパ脈管筋腫症(LAM)とは

リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis : LAM）は、異常な平滑筋様細胞（LAM細胞）が、肺を中心としてリンパ節、腎臓（血管筋脂肪腫)、などで増殖する稀な病気です。ほとんどは妊娠可能な女性に発症すると言われています。臨床的には肺病変が重要であり、難病として問題になるのは肺リンパ脈管筋腫症（pulmonary lymphangioleiomyomatosis；肺LAM）と考えられます。肺ではびまん性にLAM細胞が増殖し、無数の小さな穴（嚢胞）が生じ、進行すると呼吸不全に至る難治性疾患です。文献上 1937年に最初に報告され、1977年にCarrington（カリントン）らにより命名された疾患ですが、日本では1970年に山中と斎木によりび慢性過誤腫性肺脈管筋腫症として報告されました。LAMは単独で発生する場合（孤発性LAM；sporadic LAM）と、結節性硬化症という病気に伴って発生する場合（結節性硬化症に合併したLAM; TSC-LAM）の２種類があります。

2. この病気の患者さんはどのくらいいるのですか

どの位の患者さんがいるのか、実数はわかっていません。日本では、平成15・16年に厚生労働省難治性疾患克服研究事業「呼吸不全に関する調査研究班」(久保恵嗣班長)で医療施設を対象とした全国疫学調査が行われ、173人の患者さんの情報が集まり検討されました。その結果、日本でのLAMの有病率は100 万人あたり約1.2〜2.3人と推測されています。一方、北米では現在約400人の患者さんが知られていますが、結節性硬化症の女性患者の数%から30% にLAMを認めるとの報告から推定すると、約7,000人の女性結節性硬化症にLAMがあるとも言われています。

3. この病気はどのような人に多いのですか

sporadic LAM も、結節性硬化症に合併するLAMも、ほとんどは妊娠可能な女性に発症しますが、閉経後に診断される患者さんもあります。稀ですが、男性の報告もあるようです。30才代半ばで診断され、30才代に診断年齢のピークがあります。人種、喫煙との関係は明らかではありません。一般に妊娠や女性ホルモン（経口避妊薬等のエストロゲン製剤）服用で症状が出現、悪化すると言われていますが、肺機能の悪化もなく正常に出産した報告もあるようです。

4. この病気の原因はわかっているのですか

結節性硬化症では、TSC1、あるいはTSC2 という細胞増殖を抑制する遺伝子に異常が認められ、その結果、異常細胞、すなわちLAM細胞、が増殖するのではないかと考えられています。 sporadic LAM でも、LAM細胞に TSC2 遺伝子の異常が検出されるとの報告があり、原因のひとつと考えられています。LAM細胞は、コラーゲンなどの細胞外基質を分解する酵素を出して肺などを破壊するのではないかと考えられています。

5. この病気は遺伝するのですか

sporadic LAM では、遺伝するとは考えられていません。結節性硬化症は常染色体優性遺伝を示す疾患であるため、結節性硬化症は子供に1/2の確率で遺伝します。結節性硬化症の患者さんは、脳、皮膚、心臓、肺、腎臓、などの様々な場所に病気が起こりますが、生じる病気の組み合わせは様々です。従って、結節硬化症であってもあまり明らかな異常を示さない場合（不全型）もあります。また、結節性硬化症が遺伝しても、皆がLAMを発症するわけではありません。

6. この病気ではどのような症状がおきますか

主な症状は肺病変によるもので、労作性呼吸困難、咳嗽、血痰、喘息様の喘鳴、などを認めます。進行すると、安静にしていても呼吸困難を感じるようになります。気胸、乳糜胸水や腹水を合併することがあり、それに伴う胸痛、呼吸困難を認めることがあります。腎臓の血管筋脂肪腫から出血を認めることもあります。結節性硬化症では、LAMによる症状の他に、てんかん、皮膚病変など結節性硬化症による症状も認められます。

7. この病気にはどのような治療法がありますか

症状や合併症のある場合はその治療と対策が重要です。呼吸不全には酸素投与、繰り返す気胸には胸膜の癒着が必要です。乳糜胸水や腹水に対しては内科的、外科的治療が行われます。肺外の症状として、まれに腎血管筋脂肪腫から出血することもあり、血管塞栓術や外科的処置が必要になることがあります。呼吸不全が進行した場合は、肺移植の対象になりますが、肺移植の後、LAMが再発したとの報告もあります。LAMの発病や進行には女性ホルモンが関わっていると考えられ、性腺刺激ホルモン放出ホルモン誘導体（GnRH)、メドロキシプロゲステロン、卵巣摘出術、などのホルモン療法が行われています。これらは有効であったとの報告もありますが、効果に一定の見解はなく、今後、明らかにしなくてはなりません。

病気の進行スピードは個人差があるため、すべての患者さんに治療が必要になるというわけではないようです。治療は、個々の患者さんの進行スピード、重症度などに応じ、生活の質を考慮し、心理的、社会的な配慮もしながら、慎重に選択する必要があります。

LAMでは、病気の仕組みが徐々に明らかになりつつあり、有効な新規治療法の開発を目指して活発に研究がされています。

8. この病気はどういう経過をたどるのですか

一般に、LAMは慢性に進行し呼吸不全に至る予後不良の病気です。古くは10年以内に多くの方が亡くなられると言われていましたが、平成15・16年に行われた日本の全国調査では、10年後の生存率は76％でした。病気の理解が深まるにつれて、長期間にわたって安定した呼吸機能を示すような軽症の方がいることもわかってきました。

2009年2月20日金曜日

UC compatibleからUlcerative colitisへ

腸炎の青年は昨日の病理では "active Ulceraative colitis"の診断を受けた。余計なことであるがcytomegarovirus inclusion body ( フクロウの眼ってやつでしたっけ：それにあれは肺でしたっけ）を捜してくれと頼んでいたが、いなかったです、はい。本日専門医の対診を受けていただいたが、せんせいから電話があって「あんたにまかせるから」とのお言葉で困惑です。二つほどsuggestion

ペンタサを極量の4000mgにしませんかとの誘い。一週間前1500mgで始め、4日前2500ｍｇに上げたばかりなのにね。ちなみに4000ｍｇは16錠なので（当院では500ｍｇを入れていない）４ｘ（4−4−4−4）の処方となります。ちなみにペンタサは250mg一錠が59.40円→16錠で約960円
ステロイド浣腸を毎日やんなさいと。ステロエネマがいいですと。　ベタメサゾン3mgが100mlの溶媒に溶けてるらしい。たった100mlでいいんかね。ちなみにステロエネマは800円くらいする。
合わせると月53000くらい薬代がかかることになるな。

そろそろ特定難病申請とか考えてあげんとね・・・

2009治療指針による膀胱炎

急性膀胱炎

クラビット 4T 2x (3)

バナン　3T 3x (7)

慢性膀胱炎

パンスポリンT 　3T 3x (7-14)

ミノマイシン　　　　2T 2x (7-14)

ファロム　　　3T 3x (7-14)

大腸癌の深達度から予想するリンパ節転移

（大腸癌研究会・大腸癌全国登録　1995〜1998年度症例）
大腸癌取扱い規約第6版による

ランドセン

S状結腸癌術後のGさん。認知症が多少あるが、順調に退院間近まできたと思っていたが、昨日朝から急な頭痛と両上肢の振戦であり、特に振戦に悩まれておる。こんなのは初めてである。早速神経内科のO先生に相談する「代謝は大丈夫ですかね？アンモニアとか」「正常です」｛CT取りましょうか」「はい・・」ということで撮られたCTは88才の標準的な脳回の隙間だらけの像であり、出血はないようだ。

ということになれば「振戦」ですかね・・・・とO先生・
「えっ、振戦ですか」
「はい、ランドセンという薬がありますから、続くようなら使われては・・・」

てんかん発作を予防するお薬です。そのほか、体のふるえやパニック障害などの治療に応用されることがあります。

脳の神経をしずめて、てんかん発作が起こりにくい状態にします。とくに、顔や手足がぴくつくミオクロニー発作に効果が高いです。他の抗てんかん薬が十分効かないときに切り替えたり、併用することもあります。
神経をしずめる作用があることから、医師の判断により、いろいろな精神・神経系の不調に応用されています。たとえば、体の不随意運動（無意識な体の動き・ふるえ）、レストレスレッグ症候群（むずむず脚症候群）、パニック障害を含め各種神経症、さらに躁病やうつ病などの治療に使用することがあります。
通常成人、小児は、初回量クロナゼパムとして、1日0.5〜1mgを1〜3回に分けて経口服用する。以後、症状に応じて至適効果が得られるまで徐々に増量する。通常、維持量はクロナゼパムとして1日2〜6mgを1〜3回に分けて経口服用する。

2009年2月18日水曜日

ヘルニアとPTCD

(1)昨日の午後は鼠径ヘルニアの手術である。なんてことない普通のオペなので、麻酔科呼ぶのがはばかれたため自前でlumbarしたところ効かない、効かない。局麻追加で鼠径管までだしたが、精索引っ張ったらもうだめ。irritableである。しょうがないので、私が前立ち降りて、マスクホールドで笑気とセボフルランで維持したが、intubationなしではなかなかセボを強くする気にならない。ヘルニアだしじいさんだし・・・。さっさとオペやってくれたからいいものの、lumbarで髄液ちゃんとしっかり逆流したのに、困ったもんだ。術後は順調だったので良しとするか。

(2) ヘルニア終わったら入院患者のPTCDが待っていた。エコーで肝内胆管ぎりぎりなんだよな。総胆管は開いているいるし石は踊っているのが見えるのにね。しょうがないのでやりたくなかたけどPTGBDに変更した。予想通りWeise Galle！これじゃ減黄にならんがな・・・まあ造影してみるかとゆっくり造影剤いれたら、左葉のレベルまで写るのである。細いけど。祈るような気持ちでそのまま固定した。夜見に行くと順調に胆汁が出ている。相当濃い。このヒト内視鏡的減黄さえうまくいっていればここまでならなかったんだけど、しょうがない。それより造影による閉塞部位のtaperingが気になる。これってKrebsかもしれんね。

2009年2月14日土曜日

ペンタサを急遽スタート

ノロの青年はCFの結果「全結腸型潰瘍性大腸炎」の可能性大。つまりUCにノロが被さって発症（以前はUCの診断も症状もないのである）したということのようだ。いろいろ重なるヒトだねえ。夕方からペンタサを1500　mg（日）処方スタートした。

サラゾピリン（SASP）とペンタサ（5-ASA）の比較

サラゾピリンからSPを取り除いたペンタサ（主成分5-ASA）は、副作用が少ないという点から、IBD治療薬としてより発展した薬として注目されています。我が国でも1996年の夏以降から、IBDの治療に5-ASAのみの薬（ペンタサ）が認可され、サラゾピリンに代わって使われるようになって来ています。英国の研究者グループが5-ASAとサラゾピリンの治療効果を比較したところ炎症性腸疾患（IBD）においての臨床効果は、ほとんど変わらないという報告が出されました。サラゾピリンの一成分である5-ASAが抗炎症効果の中心であり、他の成分（SP）は、5-ASAを腸に運ぶためのキャリアであるとの考え方が現在主流となっています（サラゾピリンにおける副作用の多くは、SP成分からのものが多く、5-ASA単体では少ないと考えられている）。しかし、その一方で、サラゾピリンからペンタサに移行した患者さんの中で（特に潰瘍性大腸炎）症状が悪化したという例もあり、この事から5-ASAの効果以外にもプラスαの臨床効果が認められるというような報告もされています。最近になって、SASP未変化体自体が血管内皮細胞に作用し、そこで産出されるアデノシンが抗炎症作用を発揮しており、このような作用は5-ASA単体ではみられないとの新しい報告が出されています。この説はサラゾピリン(SASP）とペンタサ（5-ASA）の臨床的効果に、違いのあることの一つの裏付けとして考えられています。

サイトメガロウイルス伝染性単核球症：頚部リンパ節ないんだもの！！

サイトメガロウイルス感染症

ノロの青年はもう入院2週間以上になる。今では病院食をバリバリ食べているが、ここまで来るのは長かった。冷や冷や物だった。診断も実は自信がないし。実は今頃になってサイトメガウイルスの結果が帰ってきた。陽性だった。ということは
（１）サイトメガロウイルスによる伝染性単核球症（こんなのがあるんだってさ）
（２）ノロウイルス腸炎

この重感染というのが最も考えやすい。ところで今日はCFですよ。なにか飛び出してくるか・・・クローンとか

流行は？

　サイトメガロウイルス(cytomegalovirus : CMV)は、世界中で見られるウイルスです。アメリカ合衆国では、40歳までに、50-85％の人が感染します。サイトメガロウイルス感染症は、発展途上国でより多く見られますし、社会・経済的に低い階層でより多く見られます。国や階層などによる感染の広がりの差異については、サイトメガロウイルスが、感染者の母乳中に出て来ることがあることから、乳児の栄養が母乳か粉ミルクかが影響している可能性があります。また、サイトメガロウイルスが、感染者の唾液や尿に出て来ることがあることから、乳幼児同士の接触の多さ（小さいときから保育園のようなところで集団で育てられていること等）が影響している可能性があります。また、サイトメガロウイルスが、感染者の唾液や精液・膣分泌液に出て来ることがあることから、性感染症の一つともみなすことができ、性の開放度等も影響している可能性があります。

どんな病気？

　サイトメガロウイルスは、誕生前に、胎児の段階で感染することがありえるウイルスです。妊娠中に母親が初めて感染して胎児の段階で赤ちゃんが感染すると、出生時に何らかの異常が1割程度で見られます。子宮内での発育遅延、早産、小頭症、黄疸、肝臓や脾臓の腫れ、点状出血、脳内の脳室周囲の石灰化、網膜炎、肺炎等です。このような異常が見られた児では、後に難聴・精神発達遅滞・視力障害といった何らかの神経学的障害が明らかになる場合が多いです。出生時に何らかの異常が見られなかった児でも、後に1割程度で何らかの神経学的障害が見られます。そこで、出生時に何らかの異常が見られなかった児でも、何らかの神経学的障害が現れないかどうか、定期的に神経学的なチェックが必要です。なお、母親が以前にサイトメガロウイルスに感染したことがあって抗体をもっている状態では、病気や薬によって免疫が抑制されない限り、胎児の段階で赤ちゃんが感染することは、まれです。

　誕生後に、健康な人が感染する場合は、ほとんど症状がない場合が多いですが、発熱を伴うサイトメガロウイルス単核症やサイトメガロウイルス性急性肝炎を起こす場合もあります。サイトメガロウイルス単核症は、あらゆる年代層で見られますが、とくに性的に活発な若い成人層で見られることが比較的多いです。潜伏期は20-60日、発熱を中心とする症状が2-6週間続きます。長期にわたる発熱が特徴ですが、ときとして悪寒、疲労感、気分不快を伴います。筋肉痛・頭痛・脾臓の腫れがよく見られます。ＥＢウイルスによる伝染性単核症が、よく似た症状となりますが、サイトメガロウイルス単核症では咽頭炎や首のリンパ節の腫れはまれです。

　一度、人がサイトメガロウイルスに感染すると、症状が消えて治ったように見えても、一生の間、その人の体内に生きたサイトメガロウイルスが潜伏しています。ただし、通常、病気や薬によって免疫が抑制されない限り、サイトメガロウイルスが再び活性化してサイトメガロウイルス感染症を起こすことは、まれです。そこで、大部分の人たちにとって、サイトメガロウイルス感染症は、深刻な問題ではありません。しかしながら、サイトメガロウイルスに感染する危険に注意しなければならない人々もいます。それらの危険は、以下の三つです。

1　妊娠中に母親が初めてサイトメガロウイルスに感染して胎児が感染する危険。

2　乳幼児を相手に働く人々がサイトメガロウイルスに感染する危険。

3　臓器移殖を受けたりＨＩＶ感染症のために免疫が抑制状態の人がサイトメガロウイルスに感染する危険。

　以前にサイトメガロウイルスに感染した人の体液の中にサイトメガロウイルスが出てきます。尿・唾液・血液・涙・精液・母乳・膣分泌物・糞便等の中に、サイトメガロウイルスの排出は、何の徴候もなく、断続的に起こります。サイトメガロウイルスを、こういった体液の中に排出している人との密接な接触によって、人から人へのサイトメガロウイルスの感染が起こります。サイトメガロウイルスは、性的接触あるいは母乳を通しても感染します。家庭内あるいは日中小さなこどもをあずかる施設内でも感染することがあります。そのような場合は、サイトメガロウイルスを含んだ体液を手で触れ、その手で自分の鼻や口の粘膜にサイトメガロウイルスを運ぶことによって、サイトメガロウイルスに感染することが多いと考えられます。そこで、こどものよだれやオムツのような物に触れたときは、後で手を石鹸と水でよく洗いサイトメガロウイルスを洗い流すことが大切です。

　免疫不全の患者が初めてサイトメガロウイルスに感染すると、重症のサイトメガロウイルス感染症になります。しかし、免疫不全の患者でよく見られるのは、潜伏していたサイトメガロウイルスの再活性化によるサイトメガロウイルス感染症です。血液透析患者、がん患者、免疫抑制剤使用患者、ＨＩＶ感染者等の免疫不全の患者にとって、サイトメガロウイルス感染症は、主たる病気であり、主たる死因です。サイトメガロウイルスによる肺炎、網膜炎および胃腸病がよく見られます。これらの病気になる危険を避けるために、免疫不全の患者は、サイトメガロウイルスとの接触をできるだけ避ける方が良いです。特に臓器移殖や輸血にあたっては、、サイトメガロウイルスに感染したことがない患者は、サイトメガロウイルスを含まない臓器あるいは血液を受ける方が良いです。このため、日本赤十字は、サイトメガロウイルス陰性の人々の協力を得て、サイトメガロウイルスを含まない血液の確保に努めています。

　健康な人では、サイトメガロウイルスはあまり症状を起こすことがないので、大部分のサイトメガロウイルス感染症は、診断されないまま、見逃されていると考えられます。しかし、以下に示すような二つの場合には、サイトメガロウイルス感染症を疑って、抗サイトメガロウイルス抗体等の検査をした方が良いでしょう。

1　伝染性単核症のような症状が出ているけれども、伝染性単核症の検査では否定的なとき。

2　肝炎の症状が出ているけれども、Ａ型、Ｂ型およびＣ型の肝炎の検査では否定的なとき。

　抗ウイルス剤であるガンシクロビル(Ganciclovir:DHPG)による治療が、免疫不全患者におけるサイトメガロウイルス網膜炎などで、よく行われています。ガンシクロビルは、サイトメガロウイルスの活動を静め、サイトメガロウイルス感染症を静めますが、サイトメガロウイルスを完全に殺すものではありません。

病原体は？

　サイトメガロウイルスのサイト(cyto)は、ギリシャ語で「穴」を示すkytosに由来し、「細胞」という意味です。コルクに見られる細かい「穴」が「細胞」として初めて認識されたことによります。サイトメガロウイルスのメガロ(megalo)はギリシャ語に由来し「大きな」という意味です。サイトメガロウイルスに感染して大きくなった細胞が細胞の核内に大きな封入体を持っているのが、サイトメガロウイルス感染症の標本でしばしば見られることに、サイトメガロウイルスの名前は由来します。また、この封入体を持った巨細胞が特徴的なことから、サイトメガロウイルス感染症は、巨細胞封入体病(cytomegalic inclusion disease : CID)と呼ばれることもあります。

　サイトメガロウイルスは、ヒトヘルペスウイルス(HHV)の仲間です。ヒトヘルペスウイルスには、1型から8型まであります。サイトメガロウイルスは、ヒトヘルペスウイルスの5型（HHV-5）にあたります。ヒトヘルペスウイルス(HHV)の仲間を列挙してみると、以下のとおりです。

HHV-1 :　単純ヘルペスウイルス1型(HSV-1)。口唇ヘルペスの病原体です。

HHV-2 : 単純ヘルペスウイルス2型(HSV-2)。性器ヘルペスの病原体です。

HHV-3 : 水痘帯状疱疹ウイルス(VZV)。水痘と帯状疱疹の病原体です。

HHV-4 : Epstein-Barrウイルス(EBV)。伝染性単核症の病原体です。

HHV-5 :　サイトメガロウイルス(CMV)。

HHV-6 :　突発性発疹の病原体です。

HHV-7 :　突発性発疹の病原体です。HHV-6より発生は少ないです。

HHV-8 :　同性愛の男性で感染している割合が高く、男性間の性行為で感染し、ＨＩＶ感染者でのカポジ肉腫の発生に関与していると考えられています。

　これらのヒトヘルペスウイルス(HHV)は、初めての感染を受け症状が消えた後も、長期にわたって体内に潜伏・休眠状態で留まることができるという特徴を持っています。そして、ウイルスによっては病気や薬によって免疫がひどく低下したときにウイルスが潜伏・休眠状態から再び活性化し何らかの症状を現すことがあります。

予防のためには・・・

　サイトメガロウイルスを含む唾液・母乳・膣分泌物・精液・尿・糞便・血液を介して人から人への感染が起こると考えられます。これらの体液に触れたあとは、よく手を洗うようにしましょう。

　1975年にPlotkinらが、サイトメガロウイルスの弱毒生ワクチンを開発しています。母親のおなかの中で感染した Towneという名前の幼児の尿から分離されたサイトメガロウイルスに由来することから、Towneワクチンと名付けられています。試験的に腎臓移殖患者等に投与されたりしていますが、まだ、サイトメガロウイルスのワクチンは研究段階に留まっています。

前腕のMondor病

前腕のMondor病

この半年で3例のMondor病を診たが、おそらく4例目が昨日外来へ。この人32才の男性。前腕に皮膚変化の全くない皮下結節・・・・というか索状物である。14mmで痛みがないのは定型的ではない。本当にthrombophrebitusそのものなのである。薬なしで一週間後に診せるように！

ガバペン：PHNの対処：テグレトールに続くもの・・・

ガバペン
先週入院した帯状疱疹のおばさん、皮膚の疱疹はようやく枯れてきた。眼も開くようになってきた。めまい、耳鳴りも一日だけ（RHSを心配したぜ〜〜）。それはいいんだけど、電撃痛がとれない。しつこく訊くとピークは3日前というので、軽減はしてきているようだが、そこで神経内科のI先生に相談したところガバペンをテグレトールに重ねることとなった。退院後早期に「ペインクリニック」へのご紹介が大事かも・・・とのsuggestion。

ガバペン

通常、成人はガバペンチンとして初日1日量600mg、2日目1日量1200mgをそれぞれ3回に分割経口服用する。3日目以降は、維持量として1日量 1200mg〜1800mgを3回に分割経口服用する。なお、症状により適宜増減するが、1日最高服用量は2400mgまでとする。

てんかんの薬を、自分だけの判断で急に中止すると、その反動で重い発作を起こしてしまうおそれがあります。用法用量を守り規則正しく飲むことが重要です。

副作用で多いのは、眠気、めまい、ふらつき、頭痛、複視、けん怠感などです。また、人によっては体重増加を来すことがあります。重い副作用はまずありませんが、なにか異常を感じたら早めに受診するようにしてください。

【重い副作用】．．めったにないですが、初期症状等に念のため注意ください

急性腎不全．．だるい、吐き気、むくみ、尿の濁り、血尿、頻尿、尿が少ない・出ない。
皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）．．高熱、ひどい発疹・発赤、唇や口内のただれ、のどが痛い、水ぶくれ、皮がむける、強い痛み、目の充血。
肝臓の重い症状．．だるい、食欲不振、吐き気、発熱、発疹、かゆみ、皮膚や白目が黄色くなる、尿が褐色。

【その他】

眠気、めまい、ふらつき、頭痛、だるい
複視（物が二重に見える）、霧視（ぼやけて見える）
体重増加

2009年2月13日金曜日

急性胆管炎　-診断基準と重症度判定

第V章　急性胆管炎　-診断基準と重症度判定-

2.　臨床徴候
1）急性胆管炎の歴史的背景，その疾患概念と臨床徴候
急性胆管炎は，何らかの原因で胆道の通過障害をきたして胆汁がうっ滞して，胆汁中に細菌が異常増殖し惹起された感染症と考えられる。炎症の波及により二次的に胆管壁の病変をきたすことになるが，たとえば胆管壁自体の炎症を首座とする原発性硬化性胆管炎などの特殊な胆管炎とは本質的に異なる。このように胆汁の感染が本態と考えられることから急性胆管炎を病理組織学的に定義し診断することは困難といえる。さらに，感染胆汁に対する特異的な血清マーカーはなく，画像上も胆管閉塞をとらえることはできても胆汁の感染の有無を評価することは困難なため，急性胆管炎の診断においては臨床徴候の比重が高くなる。従って，歴史的にも急性胆管炎の診断には長らくCharcot3徴が用いられているように臨床徴候が重視されてきた。
歴史的には，1877年にCharcot^1）によって肝臓熱の徴候として始めて記載されたことが，その後の急性胆管診断に用いられるようになった。この中で取り上げられた悪寒を伴う間歇的発熱，右上腹部痛，黄疸がのちにCharcot3徴と呼称されるようになり，急性胆管炎の臨床徴候とされ事実上の診断基準とされるようになった。しかし問題は，これら 3つの徴候がそろわない症例も少なくないことである。
1959年にReynoldsとDargan^2）は，胆道閉塞によってもたらされた発熱，黄疸，腹痛に加えて意識障害（lethargy or mental confusion）とショックをきたした症候群を急性閉塞性胆管炎として報告し，緊急の外科的な胆道減圧術のみが唯一の有効な治療法であるとした。この 5症状がのちにReynolds5徴と呼ばれるようになり，重症胆管炎の重要な臨床徴候とされてきた。しかし，これらすべてがそろうことまれであり，いかなる徴候が重要であるか明らかにすることが重要である。
急性閉塞性化膿性胆管炎の名称が用いられるようになったのは，Longmire^32）による胆管炎の分類によるところが大きいとされている。Longmireは，急性化膿性胆管炎を，悪寒戦慄を伴う間歇的発熱，右上腹部痛そして黄疸の3徴のみのものと，これに嗜眠または精神錯乱とショックをきたしたもの，すなわちReynoldsらが急性閉塞性胆管炎として報告した病態に相当するものに分類して，後者を急性閉塞性化膿性胆管炎と呼称した。そして，急性の細菌性の胆管炎として，急性胆嚢炎の波及による急性胆管炎，急性非化膿性胆管炎，急性化膿性胆管炎，急性閉塞性化膿性胆管炎そして肝膿瘍を伴った急性化膿性胆管炎に分類した。この中で急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）の用語は，Reynolds5徴をきたした重症胆管炎や概念的に迅速な胆道減圧を行わないと救命できないという最重症の胆管炎に対して用いられてきた。しかし，その定義が曖昧で混乱がみられ現在は使用されなくなってきている。
現在のところ，何らかの原因によって胆道閉塞をきたした結果，胆汁が感染した病態を急性胆管炎とすることに異論はないが，これをいかに実際の臨床でとらえるかは現在までのところ一定の見解がない。表3-1に示すように急性胆管炎に関する報告例において，疾患の名称ならびにその定義は諸家により様々であり，臨床徴候を参考したものから胆管閉塞の有無や胆汁の性状，すなわち化膿性か非化膿性かを重視したものまで様々となっている。したがって，その臨床像は報告により異なるため，治療手技やその治療成績を評価するにはこの点に注意が必要となる。

表3-1　急性胆管炎に関する文献報告例において用いられている疾患の名称とその定義

報告者	疾患名	診断基準
報告者	疾患名	臨床微候	胆管閉塞	胆汁の性状
Csendes^3）	ASC			turbid or frank pus(aspirated CBD fluid）
Thompson^4）	ASC	Clinical evidence of infection and biliary obstruction confirmed by radiologic,operative,or postmortem findings biliary tube in place in whom obstruction to free flow of bile or other tube malfunction
Gigot^5）	AC	a clinical picture of cholestasis and infection with positive blood and/or bile culture	an anomaly usually an obstruction of the biliary tract
Boey^6）	AC	Clinical evidence of infection (fever,chills,leuocytosis,abdominal pain or tenderness）of biliary tract obstruction (jaundice,elevated Bil and ALP）	an anomaly usually an obstruction of the biliary tract
	SC		total or nearly	with pus
	Non SC		occlusion	without pus
O'Connor^7）	AC	symptom biliary sepsis fever and chills,jaundice,or abdominal pain	mechanical obstruction of the biliary tree (roentgenographic,operative,or postmortem）
	SC			Purulence
	Non SC			no purulence
Lai^8）	Severe	the presence of hyperbilirubinemia with either fever or abdominal pain,progression of biliary sepsis
Lai^8）	AC
Haupert^9）	ASC	(an acute illness）	evidence of obstruction of CBD	frank pus in CBD
Welch^10）	ASC	abdominal pain;fever;chills,and leucocytosis;jaundice		Purulence at surgery or autopsy
Welch^10）	AOSC	Added CNS confusion;bacteremia with hypotension	complete biliary obstruction	CBD pus under pressure,possible liver abscesses
Saharia^33）	AC	Clinical symptoms	biopsy of the liver or operation,or both,or autopsy findings
Chijiiwa^34）	AOSC	abdominal pain,jaundice,fever	evidence of complete duct obstruction	purulent bile
AC:acute cholangitis SC:suppurative cholangitis AOSC:acute obstructive suppurative cholangitis

表3-2　急性胆管炎における臨床微候の出現頻度

報告者	疾患名	症例数	Charcot 3徴（%）	発熱（%）	黄疸（%）	腹痛（%）	Reynolds 5徴（%）	Shock（%）	意識障害（%）
Csendes^3）	ASC	512	22	38.7	65.4	92.2		7	7.2
Thompson^4）	AC	66	60	100	66	59		7	9
Gigot^5）	AC	412	72				3.5	7.8	7
Boey^6）	AC	99	69.7	93.9	78.8	87.9	5.1	16.2	16.2
	SC	14					7	57	28
	Non SC	72					4	8	12
O'Connor^7）	AC	65	60				7.7	32	14
	SC	19	53				5	47	11
	Non SC	46	63				9	26	15
Lai^8）	Severe	86	56	66	93	90		64
Lai^8）	AC	86	56	66	93	90		64
Haupert^9）	ASC	13	15.4	100	61.5	100	7.7	23.1	7.7
Welch^10）	ASC	5	50	80	60			0	20
Welch^10）	AOSC	15	50	88	67			33	27
Saharia^33）	AC	78		100	61.5	100		5.1
Chijiiwa^34）	AOSC	27		63.0	70.3	96.3		25.9	22.2
AC:acute cholangitis SC:suppurative cholangitis AOSC:acute obstructive suppurative cholangitis

2009年2月8日日曜日

帯状疱疹ー眼部帯状ヘルペス

今晩は私、当直だけど先ほど入院して貰った帯状疱疹の患者さんは重症だわ。左の眼瞼が浮腫(++)で、すでに結膜炎があるよ。三叉神経一枝が中心だけど二枝まで及んでいそう。点滴一週間のメニューですが、この患者さんにはPHNがきそうでこわいですな。一週間ほっとかれて居るんだもの！！当院にくるまでに二つの病院にかかっている。

眼症状
三叉神経第1枝領域の帯状疱疹では角膜炎、結膜炎、虹彩毛様体炎、網膜炎などを合併することがあり、眼部帯状ヘルペスと呼ばれます。鼻尖や鼻背に皮疹を認める場合に合併が多いと言われます(Hutchinson’s rule)。ラムゼーハント症候群では閉眼不全の結果、機械的刺激で角膜びらんを生じることがあり、注意が必要です。

<2>神経症状
疼痛には非ステロイド系鎮痛薬の内服ないし坐薬を用います。健康成人への早期治療開始例ではこれで十分です。効果不十分な場合、特に三叉神経領域の疼痛にはcarbamazepine（200 mgを眠前から漸増）やphenytoinが奏効します。強い疼痛には星状神経節ブロックや硬膜外ブロックによる交感神経ブロックを追加します。前者は三叉神経，頸髄神経、上位胸髄神経領域、後者はそれ以下の症状に対し行います。知覚神経ブロックを併用することもあります。ラムゼーハント症候群では抗炎症、浮腫軽減の目的で副腎皮質ホルモン（プレドニン60 mg 朝1回から始め、2週間で漸減、中止）を使用する。重症例や、ステロイド使用困難例では組織の血行や浮腫の改善目的で星状神経節ブロックを併用します。麻痺が高度な例では発症2週間以内の顔面神経減荷術を考慮します。麻痺発生の2週間後に顔面神経の誘発筋電図で筋収縮が誘発されるものは予後良好、電位振幅減少率が80％以上では後遺症を残す危険性があります。麻痺出現から3日以内に治療を開始した場合の完全寛解率は75％、7日以後の開始では30％で、自然治癒と同等です。なお、リハビリテーションとして表情筋のマッサージを行います。低周波刺激などによる強い刺激は神経の過誤支配を促進する恐れがあり、当院では行っておりません。
<3>眼症状
眼病変には抗ウイルス薬の全身投与を行います。局所療法として、結膜炎にはacyclovir眼軟膏を用います。角膜炎の場合にはこれにステロイド点眼薬を加え、2次感染予防目的で抗菌薬ないし抗生物質の点眼薬を併用します。ラムゼーハント症候群では閉眼不全が進行するため、程度に応じて人工涙液（マイティア）を頻回に点眼します。ほこりの多いところを避け、眼帯を用いるなどして角膜を保護します。角膜びらんを生じた場合にはコンドロイチン硫酸やビタミンB2の点眼薬を用います。

臍周囲炎と子宮内膜症

僕はなぜか臍の周りの子宮内膜症に縁があるようだ。といっても2例見ただけだが、その一人は先週来た32才女性で、前日から臍の上部（尿膜管って上にもあったか？？）に1cm大の有痛性腫瘤を認めるのだった。圧痛はかなりのもの。皮膚の発赤はない。特徴的なことは前々日から生理が始まっていたこと。子宮内膜症は鑑別診断の2番目にはきます。抗炎症剤3日で痛みは取れたが「来月生理時に再度痛んだら切りましょう」といっておいた。患者さんには悪いが、来月が楽しみである。

子宮内膜症の種類

子宮内膜症は発生場所や形態で数種類に分類できます。
内膜症の最初の細胞発生は、目には見えないそうです。知らない間に内膜症内膜は発生し、それが数ヶ月か数年かわかりませんが、1ｍｍほどの組織に発達していくわけです。
目で見える大きさになった部分を病変といい、病変が集合している場所を病巣というそうです。

①骨盤腹膜子宮内膜症
　骨盤に守られた下腹部内の腹膜（奬膜）の表面に点在するもので、腹膜病変という表現がよく使われます。
　腹膜というのは、お腹の内壁や臓器（とくに奬膜という）をおおっている、じょうぶな薄い膜です。
　もっとも多くの人に存在する病変ですが、画像検査ではわからないものだそうです。表面にある病巣なので、癒着が発生しやすいようです。
　発生率が高い場所は、ダグラス窩、卵巣、仙骨子宮靭帯、広間膜背面で、それ以外は子宮、腸、Ｓ状結腸、直腸、膀胱子宮窩、腹壁などです。

　ダグラス窩というのは、人間が立ったり座ったりしたときにお腹の中でもっとも低い位置にあるくぼみで、男性では膀胱と直腸の間にあたる場所、女性では子宮後面と直腸の間に位置します。

　仙骨子宮靭帯というのは、子宮をお腹の中に固定する靭帯の一組で、ダグラス窩近くにあるひも状組織です。

　広間膜とは、子宮の外側をおおう子宮奬膜が子宮の左右に伸びて広がったものです。

②卵巣チョコレート嚢胞
　卵巣の内部に血液の袋ができたものです。
　画像検査だけで診断されがちですが、大半の人には①もあるそうで、近くの腹膜や臓器に癒着していることが多いようです。
　嚢胞の袋の皮にあたるもの全体が病変ではなく、その一部だけが本当の病変です。さらに、チョコレート嚢胞のある卵巣の表面には、腹膜病変の小さなものがよくあるそうです。
　のう胞が破裂すると、激痛と強い炎症反応が起こります。何ｃｍで破裂するかは基準は無く、5ｃｍで破裂することもあれば、20ｃｍでもそのままのこともあるようです。

③深部子宮内膜症
　腹膜表面から5ｍｍ以上潜って発達するもので、深部病変ともいいます。
　ダグラス窩の奥に発生しやすいそうです。
　①②ほどの発生率はなく、痛みが強いのが特徴だそうです。

④子宮腺筋症
　子宮筋層内に広がっているものです。
　子宮筋層全体に広がっているタイプと、筋層の一部にとどまっているタイプがあります。
　痛みが強いという特徴がありますが、病変部位が量的に少なければ、痛くない場合もあるそうです。
　月経量が増えたり不正出血が起こるのは、これと子宮筋腫の一部だけで、①②③⑤ではあまり起こりません。

⑤他臓器子宮内膜症
　①〜④以外の子宮内膜症もあります。

　皮膚（へそ、帝王切開や会陰切開などの手術の傷跡、鼠蹊部）
　胸部（横隔膜や胸膜、肺や気管支）
　腸管内部（Ｓ状結腸、直腸、盲腸）
　尿路（膀胱、尿管）
　膣や外陰
　筋骨格系（肩・膝・母指など）
　リンパ節、座骨神経など。

　頭に臓器名をつけて、膀胱子宮内膜症などとよびます。肺実質では喀血、胸膜では月経随伴性気胸、直腸では下血、膀胱では血尿などの特有の症状が月経時に起こります。
　診断を確定するのはむずかしいことが多く、手術も場所によってはむずかしくなります。発生率は2〜3％ともいわれています。

子宮内膜症は一つの疾患ではなく、素材（異所性子宮内膜細胞）は一種類であっても、発生場所によって特徴的な状況を起こす疾患群だということを忘れてはなりません。これらの種類が数種類併発している場合が多く、これはとても重要なことです。

緊張性頭痛の処方

エリスパン　３T　３ｘ　 or デパス３T　３ｘ
and
ミオナール３T　３ｘ or テルネリン３T　３ｘ
and
バファリン　 or ポンタール

2009年2月5日木曜日

認知症の自立度

介護申請の自立度基準

生活自立
ランクJ
何らかの障害等を有するが、日常生活は自立しており独力で外出する

1. 交通機関を利用して外出する
2. 隣近所へなら外出する

準寝たきり
ランクA
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない

1. 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2. 外出の頻度が少ない、日中も寝たり起きたりの生活をしている

寝たきり
ランクB
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ

1. 車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2. 介助により車椅子に移乗する

ランクC
1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する

1. 自力で寝返りをうつ
2. 自力では寝返りもうたない

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