NEJMのイメージ：今週は岡山大学から

今週のimage in clinical medicineは腸管気腫症である。岡山大学からの投稿。

Images in Clinical Medicine

Pneumatosis Cystoides Intestinalis

Yuusaku Sugihara, M.D., Ph.D., and Hiroyuki Okada, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2017　December 7, 2017

A 48-year-old woman presented to an outpatient clinic with a several-month history of abdominal fullness. She also had a history of eosinophilic pneumonia, which had been treated continuously with glucocorticoids for 7 years. On examination, her abdomen was distended but soft, with normal bowel sounds. Computed tomography (CT) of the abdomen showed air in multiple small cysts within the wall of the colon (arrows) and free air under the right hemidiaphragm (arrowhead), findings consistent with a diagnosis of pneumatosis cystoides intestinalis. This condition is characterized by the presence of numerous gas-containing cysts within the submucosal or subserosal layer of the intestinal wall. The pathophysiology is incompletely understood. Pneumatosis cystoides intestinalis may be associated with a range of gastrointestinal conditions, from intestinal ischemia to inflammatory bowel disease, as well as with endoscopic procedures, mechanical ventilation, and pulmonary diseases. Management of the condition is guided by the severity of the clinical presentation, which can vary on the basis of the underlying cause. The patient was admitted to the hospital, where she received supportive care, including oxygen administered through a face mask. Over the next 3 days, her abdominal symptoms decreased, and a repeat CT showed resolution of both the free air and the air in the intestinal wall.

Yuusaku Sugihara, M.D., Ph.D.
Hiroyuki Okada, M.D., Ph.D.
Okayama University Graduate School of Medicine, Okayama, Japan
y.sugi117@gmail.com


腸管気腫症は過去何度か登場している。 

2011年8月25日木曜日

再度「腸管気腫症」：α‐グルコシダーゼ阻害剤による医原病

今週号のNEJMのimagesは台湾から腸管気腫症である。この「腸管気腫症」症例は糖尿病薬剤であるα‐グルコシダーゼ阻害剤による医原病のようで、読むとα‐グルコシダーゼ阻害剤を中止すること3ヶ月で気腫症は消失したとのことだ。

α‐グルコシダーゼ阻害剤：小生の病院ではボグリボースという名称の薬剤であるがまあ極めてよく処方されている薬の一つだ。この薬剤は糖尿病薬としてはハンドリングが容易で安全域が広いので非専門医でも安心して使えるが、一方腹部ガスがひどく多く、女性には嫌われる薬剤の代表でもある。このガス異常発生が腸管気腫に結びつくのだろう。




 




日本語で「腸管気腫症」「α‐グルコシダーゼ阻害剤」でググると900件近く検索される。良く知られている最近はやりの病態なのであろう。NEJMが良くこの投稿を採用したものだ。

この腹単やCT像（蜂の巣状と表現されている）は覚えておきたい。とはいえ腹単像はそれほど特徴的とはいえないな。やはりCT像だろうな。

以前の腸管気腫を再掲
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2009年8月20日木曜日

Pneumatosis Cystoides Coli

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

文献管理ソフト8選

TOOLBOX: 文献管理ソフト8選

Nature ダイジェスト Vol. 14 No. 11 | 2017.11

原文：Nature (2015-11-02)

代表的な文献管理ソフト

製品名	URL	プラットフォーム	料金
colwiz	colwiz.com	デスクトップ / ウェブ / モバイル	無料
EndNote	endnote.com	デスクトップ / ウェブ / モバイル	無料だが一部の機能は制限される
F1000Workspace	f1000.com/work	ウェブ	有料
Mendeley	mendeley.com	デスクトップ / ウェブ / モバイル	無料だが一部の機能は制限される
Papers	papersapp.com	デスクトップ / ウェブ / モバイル	有料
ReadCube	readcube.com	デスクトップ / ウェブ / モバイル	無料だが一部の機能は制限される
RefME	citethisforme.com	ウェブ / モバイル(文献リストを保管するだけ)	無料
Zotero	zotero.org	デスクトップ / ウェブ / モバイル	無料だが一部の機能は制限される

1. 文献管理ツールは、ハードディスクのインデックスを作成することにより、この混乱に対処する。典型的な機能としては、PDFをドラッグ・アンド・ドロップでアプリのウィンドウに入れると、ソフトウエアがDOIまたはタイトルを使って識別を試みたり、関連のあるメタデータ（タイトル、キーワード、著者名など）をオンラインサーバーから検索してきたりする。
2. ファイルを入れる特定のフォルダをソフトウエアに監視させることもでき、そうしておけば、著者名、キーワード、あるいは自分が付けたメモを検索するだけで、PDFを探し出すことができる。例えばDelgado-Moralesは、ユーザーが選択した方法で自動的にファイル名を変更する便利なアプリ「Papers」を使って文献ライブラリを整理することで、問題を解決できた。同様の機能を提供しているツールは他にもある。例外はRefMEで、PDF自体ではなく文献リストのみ保管する。
3.  ReadCubeとcolwizは、PDFの読み取りをさらに充実させている。例えばReadCubeでは、PDFの本文中の引用と著者名がアクティブなハイパーリンクとして表示され、引用された文献や参考文献リストに直接アクセスできる。提携する出版社のウェブサイトにあるPDFを閲覧したり注釈を付けたりする際にも、同じ機能を利用することができる。

DNRという入れ墨：NEJMのイメージ

救急で運ばれてきた患者の胸にこのようなメッセージが入れ墨されていたらどうする？

意識がない状態で運ばれてきて、連絡先も全く不明だったとのこと。

突然このような状況に小生が投げ込まれたら、なかなか混乱すると思います。もちろん意思を尊重するのだけど、正しく尊重するにはどのようにすればよいのだろうかね？ 

結局は彼の入れ墨の意思は尊重されたのだったが、かなりの混乱があったということだ。


An Unconscious Patient with a DNR Tattoo

Correspondence

N Engl J Med 2017; 377:2192-2193　　November 30, 2017

Paramedics brought to the emergency department an unconscious 70-year-old man with “Do Not Resuscitate” tattooed on his chest. The ICU team decided to honor the preference expressed in the tattoo. Subsequently, a copy of his written DNR request was obtained.

27歳女子の上腹部有痛性腫瘤

一昨日やってきた27歳女子は10日前から右上腹部痛を訴え他院受診をしたという。胃薬を処方されそれはそれで効果があったのだが、5日くらい前からその右上腹部にしこりを触れ、更には痛みが増強したとのことで小生の外来を受診した。

皮膚変化を認めない。右季肋部の最下肋骨より3cm程度下方に20mm大の比較的平滑な前方には境界明瞭、側方にはやや不明瞭な弾性硬の結節を触れる。確かに有痛性である。

「卓球をしていて、身体を無理にひねって痛くなった」との説明をしてくれた。

2つのことが頭に浮かんだ。
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

１）ひとつは皮下有痛性腫瘤についてである。ANGELでありANAGALである。

2015年1月30日金曜日

痛みのある皮下腫瘍：「ANGEL」で記憶しよう！  

である。血管脂肪腫や血管平滑筋腫のことである。

 

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

 ２）いまひとつはNHKの番組ドクターGで紹介された「腹直筋血腫」である。 

2011年10月2日日曜日

ＮＨＫのドクターＧで感心したこと

 である。この番組のことは6年たつ今も鮮明に記憶している。

 

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早速エコーをしたが、被包化されかかっている血腫そのものと判断した。それほど大きなものではないが、これは「腹直筋血腫」で間違いないと思われた。

問題は皮下血腫の広がりである。今後（下の写真のように）皮下を流注する赤青黒の見苦しい血腫が現れる可能性が高いが、これを予防することはかなり困難。コスメティックにはかなり問題だ。ヘモジデリン沈着が残らないことを祈りたい。

で治療はなし。ひと月後に来院して必ずエコーで見立てが正しかったか確認しようと伝えた。途中で大きくなるようならまたおいでなさいとも伝えた。

とはいえ腫瘤が痛みとともに消えたら、きっともう来院しないだろうな。おそらく。

クリックすると大きくなります。

安住紳一郎 切手収集を熱く語る

一昨年であったか偶然気がついた安住紳一郎のエッセイ（書き起こし）が面白かったので、ネットから消えてしまうのも面白くないんで、当ブログにもコピーしてしまう。

オリジナルは「miyearnZZ Labo」というところに保存されていますがコピーご寛恕の程を・・・。

安住紳一郎 切手収集を熱く語る

安住紳一郎さんが2011年6月にTBSラジオ『安住紳一郎の日曜天国』で話したトークの書き起こし。小学生の頃、切手収集をしていた安住さんが切手について熱く語っていました。

（安住紳一郎）さて、話はまったく変わりますけども。みなさんは切手を集めたことはありますか？私は小学生の頃に集めたことがあるんですけども。中澤さんはありますか？

（中澤有美子）ないです。

（安住紳一郎）ないですか。昭和30年から50年代くらいにかけて、切手大ブームになりましたので、ラジオを聞いてらっしゃる方で、60才代、50才代くらいのみなさんは経験があるという方が多いかもしれませんが。また私は、その世代よりも下。ベビーブームの世代なんですけれども。ちょうど、切手集めをしている大人たちが周りにいて、その影響を受けた、ちょっとおこぼれ世代ということがありまして。

（中澤有美子）うんうん。

（安住紳一郎）私たちの世代ですと、クラスに4・5人くらいいたかな？という。あまり声高には叫べないけども、切手を集めている人っていうのがクラスに何人かいて。見つけてはちょっと話をするという。そういうような世代なんですけれども。そして、私はその切手収集をしたことのある小学生だったんですけども。ちょうど私の母の妹。スミコおばさまですね。今回登場するのは。

（中澤有美子）ええ、ええ（笑）。

（安住紳一郎）お正月の流行語の挨拶でお馴染みなのは、あれはノブコおばさまなんですけども。母が4人姉妹なものですから、上から、タカコ、ノブコ、スミコ、カズコっているんですけども。今日はその3女ですね。スミコおばさまなんですけども。スミコおばさまが、税理士事務所のOLをしていた時期が非常に長くて。かならず月金で近くにあります郵便局にお使いに行くので、記念切手はかならず手に入れてくるという。

（中澤有美子）へー！

（安住紳一郎）私の身近にいた凄腕コレクターなんですけども。それで小学生の頃、スミコおばさんの切手コレクションを見せてもらうのがすごく楽しみで。また、遊びに行くとかならずアルバムを見せてもらって。赤い表紙とか、紺色の表紙なんですけども。中が黒くて。フィルムが8段くらい貼ってあって、そこに1枚ずつ入れていくというような、切手専用アルバムなんですが。そのうち、重複しているのをスミコおばさんが私に1枚、2枚とくれるようになり、結果図々しくも、相当の量をもらうという。

（中澤有美子）ええ。

（安住紳一郎）甥っ子の立場なんですけども。最後はお年玉の代わりに、前の年に発行された記念切手をスミコおばさんが郵便局で買っておいてくれて。それをお正月にまとめて受け取るという、大変便利なシステムを構築するに至り、私のコレクションの黄金期を迎えるということになるんですけども。

（中澤有美子）ええ。

（安住紳一郎）本当はね、発行日に郵便局に行って並んで、買った、または買い漏らしたというのがコレクションの醍醐味だったりするんですけども。それでも、1年に1度、まとめて渡されてそれを整理するだけでも相当の興奮があって。これはね、切手収集をしたことがある人とない人では全くたぶん思い入れ違うと思うんですけど。

（中澤有美子）へー。

（安住紳一郎）本当にあの、娯楽のなかったど田舎で育った小学生なので、記念切手の世界というのはとても眩しく映って。うん。いまでも、昭和50年代、60年代くらいの記念切手は、ひと目見ただけでなんの記念切手か、確実にわかります。

（中澤有美子）ええっ！？

（安住紳一郎）これは本当にやっぱり、三つ子の魂百までとは恐ろしいもので。本当にいまでもわかりますね。また、タイトルを言われただけでも、なんとなくデザインが思い浮かぶ。ええ。これね、なかなかすごいですね。国際児童年っていうと、『ああ、シートでも出てたね』みたいな。

（中澤有美子）へー！

（安住紳一郎）『ああ、あのオレンジ色と橙色。男の子がヘルメットをかぶって、右左ね』みたいな。ええ。結構すごいですね。『北新幹線開通、上越新幹線開通とかもすぐパパパッとわかる。都市対抗50年記念とか。ああ、あれね！みたいな。

（中澤有美子）ええーっ！？もうその頃、もらったものをじっくりじっくり見たから・・・

（安住紳一郎）もう日がな一日切手を眺めまくって。いろいろ並べ替えたり。シリーズごとに並べたり、発行年ごとに並べたり。ピンセットでつまんだり。しかも、救急箱のピンセットでつまんだので切手がヘコんだり、みたいな（笑）。

（中澤有美子）（爆笑）

（安住紳一郎）あれ、あの切手専用のピンセットじゃないとダメなの。

（中澤有美子）あ、そうなんですね！

（安住紳一郎）でも雰囲気出したくて、救急箱からピンセットを持ってくると、紙がヘコんじゃうの。

（中澤有美子）（笑）。えっ、それにショックを受けたり？

（安住紳一郎）ショックを受けたりね。あとこう、ラップで巻いたり。また、ほどいたり。そしてまた、巻いたり、みたいな。

（中澤有美子）へー！

（安住紳一郎）もう自然保護動物シリーズとか近代洋風建築シリーズとか。日本の歌、昔話3枚ものシリーズとかね。もう、次から次へと切手の思い出、出てくるんですよ。みなさんも集めたことある方は、『ああ、あれね！あれね！』って。

（中澤有美子）そうなんですね！

（安住紳一郎）ラジオ体操50年とかね。もうね、代表的ですよ。

（中澤有美子）へー！ひとつも、よくわからない（笑）。

（安住紳一郎）わからない？上野動物園開園100年4枚シリーズとか、わからないですか？

（中澤有美子）わからないですねー。

（安住紳一郎）ああ、そうですか。

（中澤有美子）そうなんだ。なんか、すごく残念な気がします。

記念切手大暴落

（安住紳一郎）ところがですね、ところが。いまから8年くらい前ですか？私は3年くらい前に知ったんですけども。ラジオをお聞きのみなさん、知ってますか？これ、知ってらっしゃる方、多いと思うんですけども。このいま、記念切手が大暴落してるんですよ。記念切手大暴落！

（中澤有美子）切手って、値段が下がるんですか？

（安住紳一郎）下がらないと思うでしょ？普通、下がらないと思うよね。

（中澤有美子）そうですよ。お金と交換できる。等しく交換できるものというイメージがありますね。

（安住紳一郎）そうですよね。たとえば、昭和50年に発行された50円の記念切手。だいたい昔は発売された翌年にこの切手を手に入れようとしたら、だいたい売値は2倍の値段になっているっていうのが相場だったんですよ。

（中澤有美子）おお、2倍ですか！

（安住紳一郎）あの、切手ショップとかに行くとね。100円になってるんですよ。で、まあだいたいそういうものなんですよ。買いそびれると。2倍のお金が必要っていうのが収集家にとっては。

（中澤有美子）プレミアがつくイメージ、あります。

（安住紳一郎）そして10年たち、20年たち、30年たち、プレミアがつき、さらに価値が上がるという。それが記念切手のイメージですよね？普通。

（中澤有美子）はい。そうです。

（安住紳一郎）それで、そういうことを見越して、投資目的でシート買い。10枚シートとか5枚シートになっているシートで買っている大人たちもいて。それはもう本当に切手収集家からすると、とても羨望の眼差しで見られていた人たちなんですけども。

（中澤有美子）はい。

（安住紳一郎）ところがいまですね、昭和30年以降の記念切手。まあ、ほとんどの記念切手が昭和30年以降なんですけども。昭和30年以降の記念切手、いくらで売られているか？みなさん、ご存知ですか？衝撃を受けますよ。額面、割ってるんですよ！

（中澤有美子）うーん・・・あっ、郵便局ではもちろん、もう売ってないですよね？

（安住紳一郎）郵便局では売ってないですね。いわゆる切手ショップ。スタンプショップに行って買うと額面を割ってるんですよ。いわゆるその50円切手は45円とかで売ってるんですよ。で、まあ郵便局に持って行くとそれは50円で使えますから、まあ割安だということにはなりますけども。

（中澤有美子）ええ。

（安住紳一郎）でも、普通切手じゃなくて記念切手が額面割ってるんですよ。私たちはすごく羨望の眼差しで。私はこれ、コレクションできなかったんですけども。東京オリンピック寄附金付き記念切手16種かな？っていう、正方形の白地にアースカラーで彩られた、様々な競技種目が真ん中に書かれた5+5というね。5円の寄附金がついている5円切手があるんですけども。

（中澤有美子）ええ、ええ。

（安住紳一郎）これが、3円とか4円で売られてるんですよ。もう！これ、切手収集家ならもう！いま、身悶えしてますよ。

（中澤有美子）（笑）。なんと！

（安住紳一郎）なんと！ああーっ！という感じですよ。

（中澤有美子）へー。10円で売ってたわけでしょ？

（安住紳一郎）いやいや、もうあれは200円とか300円クラスですよ。もう大変。で、売るのでさえ、額面割れてるんだから、コレクターが切手商に買い取ってもらう時などは、たぶん額面の割れ方、酷いことになってると思いますよ。たぶん1枚とか2枚だったら買ってもらえないと思いますね。

（中澤有美子）あ、なるほど。

（安住紳一郎）よほど大口でない限り、買い取ってももらえないくらい。記念切手は、いま。

（中澤有美子）おおー！

（安住紳一郎）もうね、目を覆わんばかりの惨状。

（中澤有美子）本当に覆ってますね（笑）。頭抱えて（笑）。

（安住紳一郎）これね、本当。私たちが小さい頃、宝物のようにみんなで見せびらかしあったものだから。もう『額面割ってる！ええーっ！？』っていう。これ、だいたい8年ぐらい前に起き始めた現象らしいんですが。私、ちょっと遅れまして3年くらい前に気づいたもので。もうその時や、もうその衝撃たるや・・・でも、なかなかその気分を共有してくれる人がいないから、その気分を共有してくれる人を探すまで半年かかりましたもん。

（中澤有美子）そう・・・でしょうね。説明もね、長くかかりますもんね。

（安住紳一郎）長くかかるしね。ええ。更にですよ、額面割れはしてないものの、切手を集めたことがある人ならかならず知っているであろう記念切手。これはもう、踏み絵的な記念切手ですけども。日本の記念切手というえばこれ！なにかご存知ですか？もっとも価値が高いと言われていた記念切手ですね。

（中澤有美子）えー？

（安住紳一郎）切手趣味週間。昭和23年。1948年発売。5円切手ですけども。

（中澤有美子）あ、すいません。ギブアップです。

（安住紳一郎）知らない？ああー・・・

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）日本の代表的な記念切手といえば、かならずこれですよ。ドラマにもなりますし、殺人事件のテーマにもなりますし。

（中澤有美子）えっ？殺・・・そうなんですか？

（安住紳一郎）知らない。○○美人。

（中澤有美子）あっ、見返り美人？

（安住紳一郎）見返り美人ですよ！菱川師宣作。

（中澤有美子）あ、そんな・・・えっ、なに？

（安住紳一郎）菱川師宣じゃなかった？違ったかしら？

（中澤有美子）そうだ。菱川・・・いますね。はい。そういう浮世絵画家。はい。

（安住紳一郎）見返り美人、知らない？

（中澤有美子）あっ、わかると思います。絵はわかると思います。

（安住紳一郎）見返り美人の切手趣味週間を知らない？

（中澤有美子）そういうウィークは知りません（笑）。すいません。

（安住紳一郎）この見返り美人っていうのは、持っているか持ってないかで、もうウルトラマンのキン消しのドドンゴを持っているか持っていないかぐらいなステータス。

（中澤有美子）ふーん・・・

（安住紳一郎）まあ、わからないと思うけれども。これを持っているか持っていないかで、ぜんぜん違うの！切手収集家のステータスが！

（中澤有美子）すいません（笑）。そうなのかー。なんかこう、皇太子さまご成婚とか。そういうのも・・・

（安住紳一郎）あ、皇室シリーズもね、すごく人気がありますけれども。見返り美人。

（中澤有美子）見返り美人、そんなキーワードなんですね。もう忘れません。

（安住紳一郎）で、私が小学生の頃はたしかこれ、1枚12万円とか。

（中澤有美子）ええーっ！？（大声）

（安住紳一郎）いちばん高い時は20万円くらいまでいったんですよ。

（中澤有美子）すごーい！（笑）。

（安住紳一郎）いや、それぐらい高嶺の花だったんですよ。本当に。っていうかね、それで驚いている中澤さんを私は信じられない。

（中澤有美子）すいません（笑）。

（安住紳一郎）いや、見返り美人っていうと本当に、小さな美術品だったんですよ。すごかったんですよ。で、未使用の5連のシートがあるんだけれども。この未使用の5連シートが持っているコレクターがいて、展示会があるっていったら私、公民館まで自転車飛ばして見に行ったんですよ。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）それぐらい、切手収集家にとってはすごい、高嶺の花中の高嶺の花。もう海外のコレクターでも日本の記念切手っつったら見返り美人が出てくるから。

（中澤有美子）おお、そうですかー。

（安住紳一郎）あと、月に雁とかね。ありますけども。この、見返り美人。いいですか？ラジオを聞いてらっしゃる元切手収集家少年少女たちよ！見返り美人、あの見返り美人よ？いま、いくらで売られてると思う？びっくりするよ！俺が知っている見返り美人っていうのは12万円とか15万円の印象なのよ。

（中澤有美子）ええ。

（安住紳一郎）昨日、夜中インターネットで叩いてみたら、びっくりした！あの見返り美人が4500円だよ！バカか！？っていうんだよ。

（中澤有美子）高いですね、まだ。

（安住紳一郎）いやいやいやいやいや・・・！いやいやいやいやいや・・・！超格安だよ！

（中澤有美子）あ、そうですか（笑）。いや、原価割れ、原価割れっていうから（笑）。

（安住紳一郎）いや、さすがに見返り美人は原価割れしちゃいかん。

（中澤有美子）あ、そうですか（笑）。へー！

（安住紳一郎）4500円だよ。これはね、切手収集を知らない人はどれくらいか？っていうと、たぶん港区のマンション。新築マンション2LDKが1500万円くらいで売られている印象だね。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）安い！びっくりすると思う。ええ。魚肉ソーセージが3円で売られてるイメージ。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）安い！これは安い！それぐらいの印象ですよ。

（中澤有美子）安い（笑）。

（安住紳一郎）なんでこんなに価値が暴落したか？いろいろ言われてるんですけども。いちばんは記念切手を発行しすぎたというね。旧郵政省の間違った・・・

（中澤有美子）発行しすぎちゃったんだー。でも、手に入らなかったから。ねえ。

（安住紳一郎）あの、昭和30年以前くらいは記念切手っていうと1年に1枚とか3枚とか4枚の時期がずーっと続いてたんですけども。昭和30年以降ですね、コレクターが増えたのと同時に、切手の発行枚数がどんどんと増えまして。最近では、ふるさと記念切手とか、いろいろなコラボレーション企画みたいな。もうコレクターがついて行けなくなったので、ちょっと切手収集の熱が冷めてしまったということがあるんですけど。

（中澤有美子）あ、そうなんだ。

（安住紳一郎）でも、額面通りの値段はしばらく維持していたんですね。当然、いまでも使えますから。額面を割れるっていうことはちょっとね、ずいぶんと虐げられている存在になってきてますよね。

（中澤有美子）そうですよね。

（安住紳一郎）これ、実は追い打ちをかけましたのは2007年の郵政民営化の時に、大口別納郵便という業者の人がダイレクトメールで大量に郵便料金を支払う時に、これまでは切手で。2007年までは切手で支払うことができたので、そのダイレクトメール業者などが切手をそこで使ってたっていう経緯があって、額面割れをそこで阻止していたというか。まあ、額面通りに使う人たちがいるので、その人たち向けにというか。その需要があるので額面をキープしてたんですけども。

（中澤有美子）はい。

（安住紳一郎）実はその郵政の民営化の時に郵政サービスが一新されて、大口の別納郵便の場合には切手での支払いがダメ担ったんですよね。それで結局、業者も使わなくなったので、切手商の店先からピクリとも切手が動かない状態になって。それで、毎年毎年、値がどんどんどんどん下がっていくという状況にね、陥って。そしていま、この時間にも切手の値段は下がっているんですよ！

（中澤有美子）なんか、すごい（笑）。焦る・・・そうですか（笑）。

（安住紳一郎）で、この気分を共有してくれる方、いらっしゃると思うんですけども。かつてね、自分が宝物のようにピンセットで扱い、そして傷をつけね。指紋がつかないようにラップで巻いて、そして、ほどき、また巻き、そして指紋がつき。友達に見せびらかしていたものがいまや古雑誌のように店先に積まれ、二束三文で売られている。本っ当に切手収集を経験したことのある人なら、この光景は耐えられない！

（中澤有美子）そうなんですねー（笑）。

（安住紳一郎）そして、ちょっと難しい話になりますが。この事態は切手収集家の悲しみだけでは終わらないんですよ。過去に郵便局が発行した記念切手。ものすごい量があるんですよ。特に昭和40年以降。この切手、どのくらいが使われずに世の中に残っているのか、みなさんご存知ですか？まあ、コレクターの方が必死になって集めて、大事に大事にコレクション。まあ実際にハガキ、封書に貼って使うことはなかったケースが多いんですけども。郵便局が発行した記念切手、どのくらいが未使用の状態のまま世の中に残っているのか、ご存知ですか？

（中澤有美子）ええー？

（安住紳一郎）実はこれ、誰もわからない。

（中澤有美子）そうか。そうですねー。

（安住紳一郎）でも、相当残っていることは想像がつくんですよ。一説には、私の調べではないので、聞いた話だけですけども。一兆円超えてるんじゃないか？って言われるぐらいの額が未使用のまま出回ってるんですよ。

（中澤有美子）国家予算規模ですね。

（安住紳一郎）うん。それはどういうことか？というと、これは日本郵政の負債なんだよね。で、バランスシートには載ってない、簿外負債なんだよね。まあスミコおばさまがね、税理士事務所に勤めていたので今日はこういう話になりますが。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）これは、日本郵政が収集家に借りている借金だよね。だって、先に現金払って切手買って、収集家は切手を家に置いて使ってないんだから。でも、帳簿には載せてないわけだ。負債として載せなきゃいけないんだよね。まあ後日、そのサービスを提供しなくちゃいけないから。

（中澤有美子）そうですよね。

（安住紳一郎）私、ちゃんとその日本郵政になんの恨みもないし、むしろ郵便局の人は大好きですけども。意地悪なことを言いますと、みんな明日から示し合わせて、郵便局から切手を買わずに、利用者が全員家にある昔の記念切手、あるいはスタンプショップに行って額面割れしている切手を買って、ハガキ、封書、小包出せば、郵便局の現金収入は明日からゼロになっちゃうわけだ。

（中澤有美子）そうですね！

（安住紳一郎）で、郵便局は現金収入がゼロになるし。しかも、出回ってる未使用の切手を使うと、たぶん数年続けられるぐらい切手は出番を待っているわけだよね。これは民営化とかでいろいろ黒字、累積黒字どうのこうのとか言ってたけど、そんなのは簡単に吹っ飛ぶ話なんだよね。

（中澤有美子）へー。

（安住紳一郎）話半分としても、これはたぶん近々結構大きな問題になってくると思うけれども。マニアの怒りを甘く見るなよ！ということだね。さて、話は元に戻りますけども。

（中澤有美子）そうそうそう。額面割れしてても、切手を貼って使うという意味では同じ50円なら50円で使えるわけですからね。

（安住紳一郎）むしろ、ですから利用者としては郵便料金を安く済ませる方法が1つできたと考えてもいいんだよね。

（中澤有美子）本当、そうですよね。

（安住紳一郎）私はこれを3年前、千葉のスタンプショップで、切手が好きなのでちょっと久しぶりにのぞいてみようかなと思っていたら、額面割れしていて。もう足元から崩れ去ったんだけども。私が少年時代だった時に高嶺の花だったスター切手ね。これが額面割れしている。で、ショックだったんだけど。

（中澤有美子）うん。

（安住紳一郎）すぐ私は立ち直って、買い漁ってしまいました。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）あはははは！なんつって。すげーじゃん！なんつって。

（中澤有美子）（爆笑）

（安住紳一郎）『オリンピックの記念切手、えっ？これ、4円でいいんですか？』なんて言って。買い漁ったよ。慌てて。

（中澤有美子）大人買い、しましたか（笑）。

（安住紳一郎）うん。もう、あれもこれも、これもそれも。これも、あれも、それもだ！

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）だってさ、かつては買えなかったものがさ、信じられない値段で売ってるんだもん！

（中澤有美子）そうですね（笑）。

（安住紳一郎）そして、実際にハガキに貼ってみた。15円切手を2枚、20円切手を1枚。国際児童年とか札幌オリンピックのボブスレーとかね。フィギュアスケートとか。かつては貼れなかったものを貼ってみた。

（中澤有美子）使ってみた。

（安住紳一郎）そしたら、かつてはコレクションをしていた時は許されなかった行為でしょ？

（中澤有美子）そうよね。

（安住紳一郎）だって、ものすごく贅沢だったから。貼れなかったんだもん。手に入らなかったんだから。それをもう、ビタビタビタビタ貼れるわけだ！

（中澤有美子）（爆笑）

（安住紳一郎）いくらでも貼れるんだよ！もう蛇口からオレンジジュース出してるみたいな感覚だよね。ものすごい興奮。もう、脳内からドーパミンがドバドバ出てるんですよ。でもやっぱりね、こうね、改めてその年代物の切手の持つ品？美しさ。ちょっとそのインクの乗り方とかね。ちょっとデザインの古さとか。それがなんか雑貨のようなかわいさがあるんだね。

（中澤有美子）うーん、そうか。そうですね。

（安住紳一郎）そうしてこう、切手を扱う時の興奮。あのね、目打ちしたところがピリピリっとね。そしてこう、水につけるもよし、唾液をつけるもよし。なんかこうちょっとね、カミソリを扱っているような感じのちょっとその、人間的な、道具を使う喜びっていうのかな？そういうのがあるんですね。

（中澤有美子）そうですね。アナログな感じね。はい。

（安住紳一郎）記念切手、たしかに受難の時代ではあるけれども、収集家の末席を汚した過去を持つ私にいまできること。そう、いまこそ記念切手をドバドバ使うことだ！と、私は結論づけました。

（中澤有美子）そうかもしれませんね。

（安住紳一郎）そして、ここまで聞いてお気づきの方、いらっしゃるかもしれませんけども。ちょうど、私たち、手前どもの番組は3年前から番組でメッセージを紹介した人に、特製の絵葉書で返礼をするという取り組みを始めましたね。いまをときめく、人気の作家先生に季節替わりで描いてもらったイラスト作品が、大変好評を、手前味噌ながらいただいているわけでありますが。当然、絵葉書なので、それをみなさまに送るためには50円切手を貼る必要があるわけですね。

（中澤有美子）はい。

（安住紳一郎）最初は、コンビニエンスストア、あるいは赤坂郵便局で買いました50円普通切手を貼っていたんですけども。あのね、ちょっと白の色で鳥の絵が描いてあって。最近はちょっと切手熱が冷めてるんで、それが何の鳥かはわからないんですけども（笑）。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）カイツブリかなんか、よくわかんないですけども。まあ、あるんですけどね。それを貼っていたんですけども。待て待て待て待て！と。ここで、原価割れしているスター切手の登場じゃないか！ということで、私が千葉のスタンプショップ。またちょっとね、千葉のはずれの方にありまして。

（中澤有美子）らしいですね（笑）。

（安住紳一郎）そこに2回ほど通いまして、買い付けて来た額面割れした受難のスター切手をドバドバ貼ることにいたしました。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）そしてあの、切手好きの習わしとして、ハガキの内容、伝えたい思いを文章ではなく、切手のデザインなどに思いを込めるというのが郵趣家、フィラテリーマニアのいちばんの上級なたしなみと言われてますよね。

（中澤有美子）なにマニアですか？

（安住紳一郎）フィラテリーって、郵趣っていう。フィラテリーっていうんですよ。世界でいちばん高貴だと言われてるんですよ。キングオブホビーとも、ホビーオブキングとも言いますけども。はい。趣味の中の王様。王家の趣味って言われる。イギリス王室が実は切手の収集では飛び抜けたコレクターなんですよ。ちなみにロシアのテニス選手シャラポワもね、切手の収集家として有名ですけども。

（中澤有美子）そうなんだ、はい。

（安住紳一郎）このフィラテリーマニアの嗜みといたしましては、ハガキの内容や伝えたい思いを文章ではなく、切手のデザインなどに思いを込めるというのがですね、これはもう、最上級の嗜みなんですよ。みなさんも経験あると思うんですよ。結婚式の案内状などにハート型の切手がついてたりするとね、ちょっと雰囲気盛り上がるでしょ？

（中澤有美子）そうですね。ええ。

（安住紳一郎）で、『熊本に行ってきたんですよ』なんて絵葉書を熊本から出す時、熊本城の切手が貼ってあるとね、『あら？ずいぶん時間かけたのね』っていうことになるわけでしょ？

（中澤有美子）そうですね。やるな！っていう。はい。

（安住紳一郎）それで私たちも、みなさんからのメッセージに沿う形で、スター切手を選んで貼るという作業を実はしているんです。ところがです！もう始めて3年たつんですよ？1日15通くらい出しているんで、1ヶ月で60、1年で720ですよ。もう3年近くになりますから、2000通近く出してるんですけども。気づく人がほとんどいない！

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）最初の頃はね、古い切手で10円切手を5枚とか、41円切手と5円切手と3円切手と1円切手。なんか、『経費削減なんですか？』なんて言われたりしてね。『エアロトのせいで借金がたまってるんですか？』なんて。

（中澤有美子）そうそうそう（笑）。

（安住紳一郎）あるいは、『変な切手ばっかりで気持ち悪いですね』とか。『古いですね』みたいな。でも、ようやく2年目くらいになりますと、『先日お返事のハガキいただいたんですけども、私の生まれた年の切手が偶然3枚貼ってあり、偶然にびっくりしました』みたいなね、お便りがあったりして。偶然じゃないっての！こっちが全部、ねえ。生年月日、年齢から類推して貼ってあるんだから！みたいな。全く気づかない。こっちがびっくりだよ！みたいな。

（中澤有美子）でも逆に、そこまでされたと思うと、気持ち悪いと思われるかも（笑）。

（安住紳一郎）これはフィラテリーとしては上級の嗜みよ？

（中澤有美子）そうですか。そっか。

（安住紳一郎）あまりね、おしゃれな取り組みなんで、そのうちBRUTUSとかね、サライとかが取材に来るんじゃないか？と思って。

（中澤有美子）そうですね。ええ。

（安住紳一郎）『第四次切手ブームの火付け役　日曜天国』なんて特集されるんじゃないかな？なんて思って。ちょっとそれは恥ずかしいかな？なんて言ってたのに、全く気づいてもらえなくて本当に恥ずかしい！

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）たとえばね、リスナーの方からメッセージいただいて。ケガの話でね、ちょっとメッセージをいただいた方には、国際赤十字献血年とかね。その切手を貼って。

（中澤有美子）日本整形外科学会とかね。

（安住紳一郎）・・・全く気づかない。キャンプの話を送ってくださった。ああ、これはボーイスカウト50年・ガールスカウト50年・世界ジャンボリー、これだろう。3枚貼り。パンパンパン！・・・気づかない。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）気づくよね？普通ね。

（中澤有美子）スルー。ねえ。

（安住紳一郎）奥さん怖いっていう人にはね、婦人参政権25年。それから、八郎潟干拓記念。なんか溝を埋めてほしいみたいな。

（中澤有美子）（爆笑）

（安住紳一郎）なかなか気づかない。

（中澤有美子）気づかない（笑）。

（安住紳一郎）こういう取り組みをやってるんですけども。3年たちましたけども、みなさんが気づかないので今日はあえて発表しました。

（中澤有美子）（爆笑）。ついに言っちゃいました。

（安住紳一郎）そして私たちのいちばんのいまの懸案事項はですね、千葉のスタンプショップでまとめて買ってくるんですけども。どうしてもこう、使い勝手のいい記念切手と、なかなか出番が回ってこない記念切手があるんですよね。

（中澤有美子）そうですね。

（安住紳一郎）はっきり言いますと、国宝シリーズの出番がなかなかない！なかなかメッセージで国宝のことを書いてくる人がいないもんですからね。

（中澤有美子）そうですね（笑）。

（安住紳一郎）なので、そのうちメッセージテーマで『国宝の思い出』とか。

（中澤有美子）（爆笑）。『私と国宝』。

（安住紳一郎）『私と国立公園』とか出てくると、『あ、切手が余りはじめたんだな』と察してください。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）第四次切手ブーム、来るんじゃないかな？と期待しています。是非みなさん、気づいて、そして褒めて伸ばしてほしい。どうぞよろしくお願いいたします。


［追記］その後、2014年1月の放送の中で、日曜天国スタッフが現在行っている記念切手入手方法について話していました。

（安住紳一郎）最近、ハマっていることです。（リスナーのメールを読む）『いただいたハガキと切手、とても嬉しく何度も見返しています』。ありがとうございます。

（中澤有美子）ありがとうございます。

（安住紳一郎）そうなんですよ。切手もちゃんと選んで貼ってますからね。大変なんですから。その切手の整理に私、忙殺されますからね。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）放送終了後、5時間ぐらい黙々とその切手を整理をしていたことがあります。最近はその切手の入手方法もなかなか凝ってまいりまして。私たちは結構、みなさまにお出しするハガキに貼る切手も凝っておりまして。みなさま方から寄せられましたメッセージに沿ったものや、みなさまの近況に則した切手を貼るという、郵趣家としての上質な嗜みを、みなさまにも喜んでいただくべく、そういう作業をしているんですけども。

（中澤有美子）ええ。

（安住紳一郎）なかなか、過去に発売された記念切手。いまは廉価で発売されておりますので、そういうことになりまして、潤沢に使うことができるんですけども。なかなかやっぱり、流通が一定していませんので、都内の金券ショップやホビーショップなどの記念切手では、もうすでに購入済みのものが多いんですね。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）で、私たちはいま、衝撃の事実ですけども。オークション。しかも、本格的なオークションで記念切手を落札しておりますからね。

（中澤有美子）（笑）。そこまで来ちゃいましたね。

（安住紳一郎）そこまで。もう完全にプロがオークションというか、出品したり、落札したりするという。いわゆる中古車の売買会場みたいなところがあるんですけども。本当の、プロが集まる切手の。そこにもう参加して、25万円とかで落札しておりますからね。

（中澤有美子）（爆笑）

（安住紳一郎）ものすごい量、落札してきますから。また、いずれゆっくりお話する時期が来るんじゃないかな？と思うんですけども。びっくりしますから。ええ。そしてだいたい、本格的な業者は額面の0.81くらいの額面で入札をしてきて。やっぱりプロなんで、利益が出ないとわかった時点で札を下げるんですけども。その利益が出なくなった1毛差とか2毛差ぐらいの時に、日曜天国がバーン！って札を上げるという。

（中澤有美子）へー。

（安住紳一郎）たまに間違えて落としちゃうみたいな。

（中澤有美子）（笑）

（安住紳一郎）大変！みたいなことになってますけども（笑）。

（中澤有美子）ねー。

（安住紳一郎）はい。楽しくやってますよ！話が長くなりましたけども・・・

ラヴェルのピアノ三重奏曲にぞっこんの私

このブログをお読みの方なら気がついているでしょうが小生はラヴェルをこよなく愛し続けている。

いい加減飽きてもよさそうであるが、こればかりはますます好きになるのだからしょうがない。

 医学生の時分に最もよく聴いたのは「弦楽四重奏曲」であり、そのうち「ダフニスとクロエ」や「海」などのオーケストラ、医者になりたてのころダン・タイ・ソンのコンサートで「ラ・ヴァルス」のピアノ独奏版を聴いてからは「ラ・ヴァルス」「ラ・ヴァルス」「ラ・ヴァルス」
アメリカ留学中にアビー・シモンのピアノ「クープランの墓」を聴いてからは「クープラン」「クープラン」「クープラン」あるいはピアノ曲であり、この時以来手持ちの「クープランの墓」は40CDに届こうとしている。

ラヴェル全曲盤も持っているし歌曲集も持っている。「マダガスカル島民の歌」も持っているが、これが尊敬してやまない今年亡くなられた岡田節人先生の琴線に触れたというエッセーを仄聞しとてもうれしく思う今日このごろである。

小生の周りにクラシック好きはそこそこいるのだけど、ラヴェルが好きなひとなどまずいないことは残念だ。せいぜいドビュッシー好きが近いところと世間では思われているようであるが、これも微妙でして、ドビュッシー愛好家は多いし世上エッセイ集も多いのだが、この人たちは微妙にラヴェルを無視する。ドビュッシー愛好家＝ラヴェル好きとはならないのだ。

一般にラヴェルは正確無比で非人間的だと思われているようだ。 ラヴェルは人間の苦悩や精神的な高みとは無縁と思われているようだ。そういうわけで若い頃ラヴェルにハマったクラシックファンは大人になると改宗するのである。「若気の至りでついハマっちまいましてね」

でもこんな通説は嘘だと思う。どこが非人間的なのだ。精神の高みって何？

彼らは正しく大人になるとベートーヴェンやブラームスに戻っていき、せいぜいシューマンやシューベルトを副食にしているように見える。たとえば 宮城谷昌光 という歴史小説家がいるが彼の「私だけの名曲1001曲」という解説本（こんなに分厚い解説本もいまどき珍しい）でもラヴェルの扱いは最低である。こんなにけなすなよ、というくらい作家の筆は冴える。

ラヴェル好きなど、うっかり公言できないクラシック（アマチュア）界である。

そんなわけで小生は自分の感覚にいまひとつ自信を持てずにこれまでやってきたが、でもかれこれこの世界に足を踏み入れて40年が経つわけですから、ここまで来てまだまだ魅惑されているということは、もう十分「いなおっちゃっていいかな」と思います。

ボクに言わせると21世紀を生きる現代人にこそラヴェルの音楽はピッタリだと思う。40年付き合ってきてそうとしか思えない。

ボクの予想ですが、これからの若者はますますクラシックから遠のいていくが、その中で最も急速に聞かれなくなるのはまずモーツアルト。この不安の時代にモーツアルトを手に取ることができる若者はよほど恵まれている。 

この時代で悩み、不安におののく人々にラヴェルは寄り添う音楽として、実はすぐそこにいるのだよ。距離感が実にいいのです。この微妙な距離感が昔は「非人間的」だと思われていたに過ぎないとボクは思う。

というわけで、ラヴェルが人々に聞かれる時代が十分予感される。忘れられかけた癒し系の曲群です（単純ではないが）。


最近ハマっているのはピアノ三重奏曲です。この二年くらいよく聴いているのは下記のYoutubeの動画です。この演奏で○○重奏曲という分野に足を踏み入れた。過去の名作と言われているピアノ三重奏曲も聴いている。大公とかチャイコフスキーのそれとか。

でも私にはラヴェルの「ピアノ三重奏曲」が別格の高みに感じられる。素晴らしい。2017年の悩める小生の気分にぴったりだわ。

ヴァイオリンを弾いているのはARIANNA  WARSAW-FAN RAUCH

ラヴェルピアノ三重奏曲をこよなく愛する人を一人リンク。

・・・もし近所のコンサート・ホールでラヴェルのピアノ三重奏曲をやってくれるなら、私なら仕事を休んででも聴きに行くのに(笑)。・・・

以下「ピアノ三重奏曲」についての参考サイトである。

ピアノ三重奏曲を考える

1.  ベートーヴェン「大公」
2. シューベルト：1番
3. メンデルスゾーン：1番
4. ブラームス：1番
5. チェイコフスキー
6. ドヴォルザーク「ドゥムキー」
7. ラヴェル
8. シューマン：3番
9. ショスタコーヴィチ：2番

ピアニストにやさしいピアノ三重奏曲

・・・Ravel や　Tchaikowski のように絶対無理な曲が大半なのですが・・・

青春の歌　ドビュッシー　ピアノ三重奏曲

こんなに素敵な音楽が、作曲されてから100年近くものあいだ世の中に知られていなかったなんて、ほんとうにもったいない話です。 この曲が作曲されたのは、1879年から1880頃で、ドビュッシーは1862生まれなので、わずか17か18歳のパリ音楽院の学生だった頃の作品。 この曲の存在が知られたのは1977年。散在していた楽譜をまとめ校訂し楽譜が出版されたのは、1986年だそうです。

NEJMのイメージからポパイ・サインです

ポパイ・サインと聞いただけである病態が想像できる。小生があれを診たのはいつだっただろうか？

一度診たら忘れられないのと、実は積極的な治療がいらないというのが驚きだった。
その病気とは・・・・・

Images in Clinical Medicine

“Popeye” Sign

Naoki Yoshida, M.D., and Yoshihiko Tsuchida, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2017; 377:1976November 16, 2017DOI:

A 79-year-old man presented to the orthopedic clinic with a large bulge on his left upper arm. The bulge had developed 2 days before presentation, when he was lifting an object and felt a sudden sharp pain in his left shoulder. A physical examination revealed an obvious deformity in the anterior mid-upper arm that became more pronounced during elbow flexion. Magnetic resonance imaging of the shoulder revealed a complete rupture of the long head of the biceps tendon. Known as the “Popeye” sign or Popeye deformity, this finding on physical examination is caused by bulging of the biceps muscle belly after rupture of the biceps tendon; however, patients with a rupture of this tendon do not always present with the Popeye sign. Rupture of the biceps tendon usually occurs proximally and often occurs in older patients, as a result of the shoulder joint and associated muscles, tendons, and ligaments undergoing degenerative changes associated with overuse and aging. Nonoperative management is often sufficient for ruptures of the proximal biceps tendon, although athletes or others whose occupations require full arm strength may require surgical repair. This patient was treated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. At follow-up 4 months after the initial presentation, the patient’s pain was reduced and no longer affected his daily life.

Biceps RuptureあるいはTearはというのは覚えていたがポパイ・サインというのは知らなかった。でもすぐに了解されますね。

投稿者は日本人で湘南鎌倉病院のお二人。
Naoki Yoshida, M.D.
Yoshihiko Tsuchida, M.D., Ph.D.
Shonan Kamakura General Hospital, Kanagawa, Japan

乳癌は本当に予後の良い病気なのだろうか？ 20年生存率：最新のNEJMから・・

ガンの生存率を学生に教えるとき極めて予後の良いがんの代表は甲状腺がんと前立腺がんであるが、その次に比較的予後の良いガンとして乳癌を紹介する。

事実国立がん研究センターが近年力をいれて発表する生存率データでも乳癌は5年でほぼ90％の生存率であり成績は良い。

一方で乳癌は５年後以降も生存率が下がり続けるガンの典型例でもある。５年目以降のフォローアップやホルモン治療の継続が議論される所以である。乳癌の10年生存率は80％に低下する。だからこその10年フォローであったはずだ。そこで私などは10年たつと「やっと卒業ですね」とこれまでは言ってきた。10年の外来通院は本当に長いから「ようやくですね、長かったですね、よく頑張りました」とねぎらってきた。 

ところでこの考え方に妥当性があるのか？根拠はあるのであろうか？ 

頭がグラグラしてくるデータが今週号のNEJMに出ている。 題して「ホルモン治療を5年行ったあとの患者の20年後の再発リスク」というものだ。 

N Engl J Med 2017; 377:1836-1846　November 9, 2017

ほぼ70000例を対象に予後をみている。死亡率ではまずリンパ節に注目すると、N0では5年で3％、10年で8％であるが、さらに15年では12％、20年では15％に上昇する。線形である。 

このデータもぞっとしないが、次の遠隔転移のリスクはとみるとN0では5年で6％、10年で11％、15年では16％、20年では22％に上昇する。これもまた線形であるがこれは私には驚きのデータである。 

40歳で乳癌の手術を受け「リンパ節転移がなくて良かったですね」といった患者が60歳になったとき、その5人に一人には遠隔転移（肺か肝臓あるいは脊椎であろうか？？）があるというのだ。

腫瘍径を考慮しなきゃ・・・といわれるそこのあなた。層別化してみよう。
 
T1N0ですよね、注目したいのは。T1N0の遠隔転移のリスクはとみると10年で4％、15年では8％、20年では13％に上昇する。これもまた線形であり、さっきの例えで言うと患者が60歳になったとき、その8人に一人には遠隔転移があるというものだ。（ちなみにT2N0なら20年では19％） 

さらにしつこく付属資料に食い込んでみる。T1を二分してT1a,bとT1cでみてみる。腫瘍径はT1cだと10~20mm、T1a,bでは10mm以下となる。20年死亡率はそれぞれ5%と8% 。

ついで何らかのイベント（any breast cancer event)が起こる可能性はT1a,bN0 で19%, T1cN0 で21%と高く、ついでにT2N0をみるとこれも26%であるから腫瘍が小さければ安全とは決していえない。

ちなみにこのイベントとは  (distant recurrence, locoregional recurrence, or contralateral new primary tumor, regardless of unrelated deaths)のことである。

胃癌や大腸癌でT1N0に相当する患者との比較で考えると、以上の死亡率や転移発生率は深刻なものと捉えたほうが良いのではないだろうか？ 

N0乳癌は予後が良いというのが私の固定概念であったが、もはや信じられない。 

乳癌の予後が良いというのは過去の伝説に過ぎないのではないでしょうか？

若い世代がかかる病気である。今回の報告を受けて今後は更に25年、30年、40年後の生存率、再発率が必要とされるのではないでしょうか。

Background

The administration of endocrine therapy for 5 years substantially reduces recurrence rates during and after treatment in women with early-stage, estrogen-receptor (ER)–positive breast cancer. Extending such therapy beyond 5 years offers further protection but has additional side effects. Obtaining data on the absolute risk of subsequent distant recurrence if therapy stops at 5 years could help determine whether to extend treatment.

Methods

In this meta-analysis of the results of 88 trials involving 62,923 women with ER-positive breast cancer who were disease-free after 5 years of scheduled endocrine therapy, we used Kaplan–Meier and Cox regression analyses, stratified according to trial and treatment, to assess the associations of tumor diameter and nodal status (TN), tumor grade, and other factors with patients’ outcomes during the period from 5 to 20 years.

Results

Breast-cancer recurrences occurred at a steady rate throughout the study period from 5 to 20 years. The risk of distant recurrence was strongly correlated with the original TN status. Among the patients with stage T1 disease, the risk of distant recurrence was 13% with no nodal involvement (T1N0), 20% with one to three nodes involved (T1N1–3), and 34% with four to nine nodes involved (T1N4–9); among those with stage T2 disease, the risks were 19% with T2N0, 26% with T2N1–3, and 41% with T2N4–9. The risk of death from breast cancer was similarly dependent on TN status, but the risk of contralateral breast cancer was not. Given the TN status, the factors of tumor grade (available in 43,590 patients) and Ki-67 status (available in 7692 patients), which are strongly correlated with each other, were of only moderate independent predictive value for distant recurrence, but the status regarding the progesterone receptor (in 54,115 patients) and human epidermal growth factor receptor type 2 (HER2) (in 15,418 patients in trials with no use of trastuzumab) was not predictive. During the study period from 5 to 20 years, the absolute risk of distant recurrence among patients with T1N0 breast cancer was 10% for low-grade disease, 13% for moderate-grade disease, and 17% for high-grade disease; the corresponding risks of any recurrence or a contralateral breast cancer were 17%, 22%, and 26%, respectively.

Conclusions

After 5 years of adjuvant endocrine therapy, breast-cancer recurrences continued to occur steadily throughout the study period from 5 to 20 years. The risk of distant recurrence was strongly correlated with the original TN status, with risks ranging from 10 to 41%, depending on TN status and tumor grade. (Funded by Cancer Research UK and others.)

食道アカラジアに対するPOEMの評価：ＮＥＪＭ

 この10年日本が世界の医療に貢献した治療薬あるいは治療技術として、文句なしに誇れるものの一つは食道アカラジアに対する内視鏡食道内輪筋切開術治療POEMの開発であろう。昭和大学の井上　晴洋教授（昭和大学横浜市北部病院）や塩飽　洋生（福岡大学）、南ひとみ医師（長崎大学）らの努力と時宜を得た報告には温かい拍手をお送りしたいと思います。

Gastoroenterologyに最新のアカラジア治療ガイドが出ておりそこでは全米消化器学会の推奨としてPOEM治療が挙げられている。これを受けて最近のNEJMにコメントが載っている。

 

Clinical Practice Update: The Use of Per-Oral Endoscopic Myotomy in Achalasia: Expert Review and Best Practice Advice From the AGA Institute

Peter J. Kahrilas Peter J. KahrilasDavid Katzka,Joel E. Richter

Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois

The purpose of this review is to describe a place for per-oral endoscopic myotomy (POEM) among the currently available robust treatments for achalasia.
The recommendations outlined in this review are based on expert opinion and on relevant publications from PubMed and EMbase. The Clinical Practice Updates Committee of the American Gastroenterological Association proposes the following recommendations: 1) in determining the need for achalasia therapy, patient-specific parameters (Chicago Classification subtype, comorbidities, early vs late disease, primary or secondary causes) should be considered along with published efficacy data; 2) given the complexity of this procedure, POEM should be performed by experienced physicians in high-volume centers because an estimated 20−40 procedures are needed to achieve competence; 3) if the expertise is available, POEM should be considered as primary therapy for type III achalasia; 4) if the expertise is available, POEM should be considered as treatment option comparable with laparoscopic Heller myotomy for any of the achalasia syndromes; and 5) post-POEM patients should be considered high risk to develop reflux esophagitis and advised of the management considerations (potential indefinite proton pump inhibitor therapy and/or surveillance endoscopy) of this before undergoing the procedure.

スマート・スピーカーを音楽WEB siteにつなぐ

スマート・スピーカーで音楽データベースを聴く

音楽データベースというのはApple MusicやAmazon Musicのことであり、これまでスマホやパソコンで皆さんが利用してきた（有料）音楽WEB siteのことである。

Google Homeの売りの一つはこのような音楽WEB siteへの音声による接続であるから、デフォルトでつながっているサイトの一つ２つはあるといいたいところだが、正確には一つある。

いきなり「原田知世の色彩都市」をかけてといって、すぐに流れてくるのはデフォルトサイトとしっかりつながっているからだ。

もともとYoutubeの蔓延で音楽に関する著作権はこわれてしまっているかのようなご時世である。いきなり無料でつながっても驚くことはないが、これじゃ音楽産業は大変だね。

Google HomeはSpotifyやAWAといった最近の大手音楽WEB siteをprimaryのリンク先に選ぶことはできる。Spotifyというのはスウェーデンを本拠とする新興音楽WEB siteだそうだが、4000万曲の在庫があるのだそうだ。

ここに接続するにはiPhoneで Spotifyのアプリ・ソフトをダウンロードして登録することから始める。この時無料登録と料金発生型の登録があるが、どんなサービスかもわからないのに有料接続はありえないよね。そこで無料でつないでみると、音楽の選び方として「一つのグループ」を選ぶシステムとなっていることに気がつく。「癒やしの音楽」「70年台のジャズ」といったグループ（フォルダー？）であり、この中に20曲程度入っている。残念なことに無料登録では特定の曲を選べないのだ。「癒やしの音楽」フォルダーからランダムに選ばれる曲を聞かせていただくという形式だ。まあ一時間くらいバックグラウンドで「癒やしの音楽」を流しておくのも悪くないが。

でもボクは曲名を指定したいのでSpotifyの有料接続は行わず、iPhoneのGoogle Homeアプリからリンク先を元のデフォルトに戻してしまった。これでも全く不自由しない。

スマート・スピーカーでラジオを聴く

スマート・スピーカーでラジオを聴く （2017.11.8現在）

1.　問いかけのスタイル
 ぶっきらぼうに「TBSラジオ」と投げかけてもだめ、「つないで」もだめ。「つけて」「聴く」とか「聞きたい」はOK

TBSラジオ・・・・・・・・X
TBSラジオにつないで・・・X
TBSラジオを聴く・・・・・○
TBSラジオを聞きたい・・・○
TBSラジオをかけて・・・・○
TBSラジオをつけて・・・・○

2.　接続できるラジオ局（国内）

以下radikoが現在ストリーミングしている東京キーの16局はすべて接続可能であった。
しかしradikoが現在ストリーミングしている地方局は接続不能であった。当地の地方局はradikoでは聴けるがGoogle Homeではまだ未接続ということ。

• TBSラジオ
• 文化放送
• ニッポン放送
• ラジオNIKKEI第1
• ラジオNIKKEI第2
• InterFM897
• TOKYO FM
• J-WAVE
• ラジオ日本
• bayfm78
• NACK5
• FMヨコハマ
• 放送大学
• NHKラジオ第1（東京）
• NHKラジオ第2
• NHK-FM（東京）

3.　追補

「ビートルズをかけて」 というと「Here Comes The Sun」が流れてきた。
「クリームのWhite Room」をかけてというとちゃんと流れてくる
「ヴァニラ・ファッジ」をかけてというとキープ・ミー・ハンギング・オンが流れてくる。
「バーシア」「ジョニ・ミッチェル」もちゃんと流れる。

面白かったのは「クレモンティーヌ」をかけてと言ったら「クレメンタインですね？」と答えたこと。ちゃんとAIしているが、じつに余計なことだ（笑）。「ドラえもん」がかかったのには更に笑った。 クレモンティーヌは実にしたたかに日本で生き延びている。

驚いたのは「アーロン・パークス」や「ステーシー・ケント」「ロバート・グラスパー」などのボクにとっての新しい人達もちゃんと流れてくること。でもこれは当たり前か。すごいね。

そして「ねえ、googleこれ誰ですか？」と尋ねると「 ロバート・グラスパーのBlack RadioのAfro Blueです」とさっと答えて、すぐにもとの曲に戻る。これ面白い。

もうCDを買うことはなくなりそうですね。

スマート・スピーカーを購入

昨夕思い余ってスマート・スピーカーを購入した。大きなイベントで一大セールスを行っている都心を見学に出かけた帰りに「そうだスマート・スピーカーを見に行こう！」と思いつき電気屋に行った。

まずわからなかったのが「スマート・スピーカーは何階に売っているのか？」オーディオのコーナーか？パソコンのコーナーか？スマホのコーナーなのか？カテゴリーがよくわからない。恥ずかしながら店員さんに聞いてみたところ、なんと一階の入り口ど真ん中にブースがあって、そこに連れて行かれた。

Google Homeしか置いていないが余り人がたむろしていないので、担当者から独占でいろいろ教えてもらった。値段は14000円である。大きさは意外に小さいがこんなものかもしれぬ。おじさんが何度も「OK Google」というのが可愛らしい。

感覚的にはSiriと同じようなコンセプトと思えたが、２４時間稼働しており、近づいていっていきなり「OK Google」「今日の天気は？」と尋ねれば、寸秒で「◯◯地方のこれからの天気は晴れで気温は１５度です」と答えてくる。「OK Google」「気持ちの良い音楽」というと「ストリームラインから」とかなんとか言いながら癒やしの一曲が聞こえてくる。「OK Google」「音量を下げてよ」といえばボリュームは下がる。まあこんなもんだろうと思いながらも、確実にSiriより手数が一手間少ないことはすごく、すごーく楽である。音声だけで全てが済むというのは、とても楽である。スマート・スピーカーは年齢層では10台と50台以降に人気があるんですって。

Siriを愛用する高齢者は意外に多い。このSiriというのはこれからの技術社会・高齢化社会に意外に大きな先鞭をつけた技術だったのかもしれない。 スマート・スピーカーがみつけた新しいITの道筋は意外にポテンシャルが深いかもしれない。スマート・スピーカーと病床で応用問題が解けないかどうか考えてみると面白いかもしれぬ。

で、思わず買っちゃったのです。店員さんが驚いた。なぜだろう？ 冷やかしだと思われたかな。

家に帰って設定は楽だった。自分のスマホに「Google Home」のアプリをダウンロードして、スマホの上で自宅のWiFiと「Google Home」を接続したら、次は音声の設定だ。
「OK Google」「ねえ、グーグル」「OK Google」「ねえ、グーグル」と4回呪文を唱えたら終わりだ。

早速 「Google Home」に向かって「OK Google」といい「今日の天気は？」と問いかけると「◯◯地方のこれからの天気は晴れで気温は１５度です」と答えてくれた。今日はここまで、おっと「明日の朝6時に起こして」といって寝た。

スマートスピーカーを手に入れたい

スマートスピーカーを手に入れたい

「職場の自分の部屋にスピーカーがほしい」とSONYの友達に話をしたら「今買うならスマートスピーカーが面白いよ」と言う。そういえば昨年のクリスマスシーズンにはアメリカでアマゾンエコーが売り出されて随分話題になっていたのを思い出す。

今年の年末には日本でもいろんな機種が手に入るようになる。ここは買い時だと思った。小生は新しいデバイスにはだいたい出遅れる。オンタイムだったのはappleのマックとiPodくらいのものである。だけどこのスマートスピーカーにはそそられる。この新しいガジェットの可能性を探るために初期投資をしても良いと思うのだ。 今やスマホのSiriは我が家では当たり前に検索手段である。運転をしていて場所がわからなくなると、家人が勝手にSiriに話かけてくれるので助かる。家人が当たり前に使っている技術なら本物である。高齢世代には必須の技術なのである。


日本で手に入るスマートスピーカー

（１）Google Japan　: 2017年10月6日「Google Home」、10月23日よりコンパクトにした「Google Home Mini」発売。価格はそれぞれ1万4000円、6000円　→　こちら

（２）Amazon.com　: 音声アシスタント「Alexa」に対応する「Amazon Echo」を年内に日本で発売　→　たとえばこちら

（３）Apple　: 「Siri」対応の「HomePod」を12月　→　こちら

（４）LINE　: 「Clova WAVE」2017年10月6日に発売1万2800円（期間限定）→　こちら

どんなことができるのか？

Amazon Echoの用途は、米GeekWireの記事が引用している2016年の調査によると、1位から順に、「タイマーを設定」「音楽を聴く」「ニュースを聞く」「アラームを設定」「時間を知る」「ジョークを聞く」「スマートライトを制御する」「ショッピングリストにアイテムを追加」「有料音楽サービスに接続」「交通情報を聞く」「やるべきことリストを管理」「Amazon Primeで何かを買う」となっている。



迷う人はまだ幸せ？

何ができるかわからないけど、とても気になる、あるいは今のうちに馴染んでおきたいと考える小生のような人間にとってはネットは助かる。

値段や音質や色合いはどうでも良いのだ。正直5万円でも買う。

【最新スマートスピーカー徹底比較】「Amazon Echo」「Google Home」「Apple HomePod」「LINE WAVE」どれを買うべき？

NEJMのイメージ：鼻腔の異物

磁石が二枚左右の鼻腔に入って固着した11歳のいたずら坊主。磁力が強すぎて救急室では取り出すことができなかった。全麻下に手術室で取り除いたとのことだ。鼻腔中隔が壊死を起こすので準緊急処置がいる事例なのだ。なお手術室で磁石を取り除くのにも磁石（household magnets）を用い、鼻の外側から徐々に外側に移動させたとのこと。

小生も磁石は良く購入するが（文具として）、最近の磁石の磁力は半端ではないので、この事例の深刻さもよくわかる。

ちなみに小生がこの事例を紹介しようと思ったのは事例の奇異さだけではない。解説文に現れる「epistaxis 」が小生のペンネーム「Epistasis 」と「めまい」したためである。この2つは似て非なるものである。epistaxisは鼻血である。epistasisには未だ日本語定訳がない（といってよい）。

Images in Clinical Medicine

Button Magnets in the Nasal Cavity

Kadir C. Kazikdas, M.D., and Mehmet A. Dirik, M.D.

N Engl J Med 2017; 377:1666　October 26, 2017

An 11-year-old boy was brought to the emergency department 6 hours after he had inserted button magnets in both sides of his nose. He had been unable to remove the magnets and presented with epistaxis and severe pain. Examination of the nasal cavity showed mucus and crusted blood. Radiography of the face revealed two disk-shaped foreign bodies at the same level across the nasal septum (Panel A shows the coronal view, and Panel B the sagittal view). Attracting nasal magnets necessitate emergency removal because they can compress the mucosa of the nasal septum, leading to necrosis and septal perforation. Attempts to remove the magnets in the emergency department were unsuccessful because of intense adherence, and the patient was taken to the operating room for removal of the magnets while he was under general anesthesia. The magnets were elevated off the nasal septum with the help of household magnets that were placed externally on both sides of the nose. The magnets had caused compression and mucoperichondrial erosion of the septal cartilage. Adhesion barriers were placed over the traumatized tissue surfaces, and splints were applied for 10 days. At follow-up 6 months later, the previously exposed cartilage was covered by healthy nasal mucosa.

Kadir C. Kazikdas, M.D.
Mehmet A. Dirik, M.D.
Near East University, Nicosia, Cyprus
ckazikdas@gmail.com

Appleからのスパムメール？？

10年くらい前に比べてスパムメールが激減した。ほとんど見ることがない。別に身を清めているわけではないのだが。そんな環境だから、本日届いたメールには一瞬戸惑った。

これアップルからの領収書にそっくりでしょう。毎月来るApple Musicの領収書と瓜二つ。だけど小生アップルカードを購入した覚えが全くない。

当然キャンセル・・・待てよ。待て、待て、クリックは危険だ。

いそいで「apple ID　買い物ありがとう」とググったらありました。スパムメールの報告が。

 自分は騙されないと思っているし、これまで一回も騙されたことはないが、今回は騙されそうになった。騙される可能性を感じた。スパムメール激減環境はいいんだけど、こわいな。よくできているよ、今回のスパムメール。

小児の小児急性虫垂炎診療のガイドライン（２０１７）

小児急性虫垂炎診療のガイドライン（２０１７）というのが公表された。

アルバラド・スコア（ Alvarado Score ）は従来から使われている（はずである）から、この新しいガイドラインの新しさがよくわからない。 

またスコア表が２つあるのが問題だ。混乱の元である。私の感覚でいうと、右下腹部痛と右下腹部の圧痛は病的意義がかなり異なる。右のスキップテストはなかなか鋭敏だと小生は好んでいる。２つ表があると老いぼれ脳には記憶は無理だ。外来に貼っておかねばこの表。

虫垂炎の診断はこれがあっても難しいのは間違いない。追加でエコーは最低必須だというのが現実感覚だが、これが無駄な場合があるのよ、と告げているのだろうな、おそらく。

帯状疱疹に1日1回内服 「アメナリーフ」

バラシクロビルが一錠188.8円（ジェネリック）であるが、一日６錠だと1,100円。
対してこの「アメリナーフ」は標準量２錠で 2,900円だから約３倍である。

標準的には一週間投与だから7,700円と20,000円の差である。バラシクロビルは大きな錠剤だし一回2錠は場合によってはのめない人もいるから相談によるな。腎機能を考えなくてよいのは朗報である。

そっくりそのままコピーしちゃう。

帯状疱疹に1日1回内服　「アメナリーフ」

2017年10月24日(火) 15:30 公開 佐賀　健 MedPeer News編集部 医療 

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「アメナリーフ」（一般名・アメナメビル）

1日1回投与の帯状疱疹治療剤「アメナリーフ錠」が先月発売されました。新規作用機序を有する経口抗ヘルペスウイルス剤です。有効性は類薬バラシクロビル（1日3回投与）に劣らないことが臨床試験で確認されています。有効成分のアメナメビルは主に糞中に排泄されるため、腎機能による薬物動態への影響は小さく、腎機能に応じた用量調節は必要ありません。副作用はβ-NアセチルDグルコサミニダーゼ増加など。マルホが販売しています。

新たな作用機序の経口剤

帯状疱疹は、水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化によって発症します。皮疹は紅斑から水疱などを経て2～3週間で痂皮になり、それが脱落して治癒します。皮疹部位に神経痛を認めることがあります。痛みは皮疹の軽快とともに軽快しますが、帯状疱疹後神経痛として年余にわたり残存することもあります。
　経口抗ヘルペスウイルス剤の中で、アメナリーフは新しい作用機序を有しています。すなわち、VZVの複製に必須の酵素複合体「ヘリカーゼ・プライマーゼ複合体」の活性を阻害することで、VZVの増殖を抑制します。
　既存の経口抗ヘルペスウイルス剤は、成人の帯状疱疹に対しては1日3回（バラシクロビル、ファムシクロビル）あるいは1日5回（アシクロビル）の投与が必要ですが、アメナリーフは1日1回投与です。
　また、既存の経口抗ヘルペスウイルス剤は主に尿中排泄であり、腎障害や腎機能低下のある患者さんではクレアチニンクリアランスに基づいて用量を調節する必要があります。
　アメナリーフは主に糞中に排泄されるため、腎機能による薬物動態への影響は小さく、腎機能に応じた用量調節の必要がありません。

バラシクロビルに非劣性

第3相試験は、帯状疱疹による皮疹出現後72時間以内の患者さんを対象に行われました。アメナリーフまたは対照のバラシクロビルを7日間投与しました。主要評価項目である「投与開始４日目までに新皮疹形成停止が認められた患者さんの割合」は、アメナリーフ400mg群（n＝243）が81.1％、対照群（n＝245）が75.1％で、アメナリーフの非劣性が確認されました。
　他の臨床試験と合わせて、アメナリーフの副作用は317例中46例（14.5％）に認められました。主なものは、β-NアセチルDグルコサミニダーゼ増加（2.8％）、α1ミクログロブリン増加（1.9％）、フィブリン分解産物増加（1.6％）、心電図QT延長（1.3％）などでした。

▽効能・効果＝帯状疱疹
▽用法・用量＝通常、成人にはアメナメビルとして1回400mgを1日1回食後に経口投与する。
▽薬価＝200mg 1錠　1469.70円

【禁忌（次の患者には投与しないこと）】

1. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
2. リファンピシンを投与中の患者