乾癬治療の変遷：抗TNFα、抗IL12/23p40に加え 抗IL17

乾癬は外来の患者さんの中にも何人かいる。広範囲の方が多く治療も大変だと思う。小生は乾癬に直接関知するわけではないのだけど、最近は治療も随分変わってきたのだということを本日知った。TNFα、IL12/23p40といった分子に対する抗体が開発され臨床応用されはじめているのだIL12/23p40なんてね。ちょっと驚くではないか。

1. ヒュミラ皮下注40mg シリンジ 0.8ml (抗TNFα）
   アダリムマブ（遺伝子組換え）キット
   40mg i.d. 薬価 71097円（月2回)→　14万円／月
   
   
2. レミケード点滴静注用100　　 (抗TNFα）
   インフリキシマブ（遺伝子組換え）静注用
   薬価 100285円
   60kg 300mg d.i.v 30万円/一回　当初月２回（程度）そののち２ヶ月に一回→　15万円／月
   
   
3. ステラーラ皮下注45mgシリンジ　 (抗IL12/23p40）
   ウステキヌマブ（遺伝子組換え）キット
   薬価 426552円
   45mg i.d. 使用当初一ヶ月後、そののち３ヶ月に一回→　14万円／月

これら３剤は乾癬に対する生物学的製剤のなかで国内で承認されたものである。承認は2010/1 〜2011/1、ごく最近である。

そしてこれらに加わるものとしてIL17への抗体、IL17Rへの抗体を使った乾癬治療のスタディが２報最新のNEJMに載っている。専門ではないので、どれくらい効果があるのかちょっと評価しずらいが、一つの病気に対する治療としてはたいした勢いで進歩していることが伺われる。

Brodalumab, an Anti–Interleukin-17–Receptor Antibody for Psoriasis

Kim A. Papp, M.D., Ph.D., Craig Leonardi, M.D., Alan Menter, M.D., Jean-Paul Ortonne, M.D., James G. Krueger, M.D., Gregory Kricorian, M.D., Girish Aras, Ph.D., Juan Li, Ph.D., Chris B. Russell, Ph.D., Elizabeth H.Z. Thompson, Ph.D., and Scott Baumgartner, M.D.

N Engl J Med 2012; 366:1181-1189March 29, 2012

Anti–Interleukin-17 Monoclonal Antibody Ixekizumab in Chronic Plaque Psoriasis

Craig Leonardi, M.D., Robert Matheson, M.D., Claus Zachariae, M.D., D.M.Sci., Gregory Cameron, Ph.D., Linda Li, M.S., Emily Edson-Heredia, M.P.H., Daniel Braun, M.D., Ph.D., and Subhashis Banerjee, M.D.

N Engl J Med 2012; 366:1190-1199March 29, 2012

これらは分子生物学が確かに臨床に応用されている実例であり、分子生物学の基礎研究は役に立つのだという例証であり、今後もますます研究と薬物開発が重要であることをサポートする報告である。

朝方のNHKで奇しくも中村祐輔教授が東京大学を退職し、シカゴ大学へ移動されることが報道されていた。教授室をかたずける中村教授が寂しそうであった。このシカゴ行きについては、いわゆるトランスレーショナルリサーチがうまくワークしないことが中村さんのフラストレーションだったと国内では報道されている。シカゴの新聞(Chicago Tribune）やシカゴ大学のHPを読んでみたが、教授転勤の説明としては「震災、原発事故により日本政府としてはトランスレーショナルリサーチどころではないのだ」という説明が更に加わっている。

これまでは薬はなかなか出てこなかった。しかし今後は本当にたくさん出てくることだろう。中外製薬のように頑張っている会社もあるのだ。日本の大学も頑張れといいたい。がんセンターにも頑張ってほしい（ほしいが、どうなんだろう、実際）

川崎病とGWAS: BLKとCD40 nature geneticsより

川崎病とGWASの報告が日本と台湾から出た。BLKとCD40（あるいはその近傍）の相関が高そうである。いずれも免疫・炎症がらみの遺伝子である。小生は川崎病が病原微生物による疾患である可能性がまだ残っていると思うのだが・・・・・

A genome-wide association study identifies three new risk loci for Kawasaki disease

Yoshihiro Onouchi, Kouichi Ozaki, Jane C Burns, Chisato Shimizu, Yusuke Nakamura, Toshihiro Tanaka, Japan Kawasaki Disease Genome Consortium & US Kawasaki Disease Genetics Consortium

Nature Genetics(2012)
Received26 August 2011
Accepted24 February 2012
Published online25 March 2012

We performed a genome-wide association study (GWAS) of Kawasaki disease in Japanese subjects using data from 428 individuals with Kawasaki disease (cases) and 3,379 controls genotyped at 473,803 SNPs. We validated the association results in two independent replication panels totaling 754 cases and 947 controls. We observed significant associations in the FAM167A-BLK region at 8p22-23 (rs2254546, P = 8.2 × 10−21), in the human leukocyte antigen (HLA) region at 6p21.3 (rs2857151, P = 4.6 × 10−11) and in the CD40 region at 20q13 (rs4813003, P = 4.8 × 10−8). We also replicated the association of a functional SNP of FCGR2A (rs1801274, P = 1.6 × 10−6) identified in a recently reported GWAS of Kawasaki disease. Our findings provide new insights into the pathogenesis and pathophysiology of Kawasaki disease.


Two new susceptibility loci for Kawasaki disease identified through genome-wide association analysis

Yi-Ching Lee, Ho-Chang Kuo, Jeng-Sheng Chang, & Jer-Yuarn Wu

Nature Genetics(2012)
Received30 August 2011
Accepted29 February 2012
Published online25 March 2012

To find new candidate loci predisposing individuals to Kawasaki disease, an acute vasculitis that affects children, we conducted a genome-wide association study in 622 individuals with Kawasaki disease (cases) and 1,107 controls in a Han Chinese population residing in Taiwan, with replication in an independent Han Chinese sample of 261 cases and 550 controls. We report two new loci, one at BLK (encoding B-lymphoid tyrosine kinase) and one at CD40, that are associated with Kawasaki disease at genome-wide significance (P < 5 × 10−8). Our findings may lead to a better understanding of the role of immune activation and inflammation in Kawasaki disease pathogenesis.

またまた頸部腫瘤：穿刺した小生は愚か者か？

左頸部に皮下軟部腫瘤を主訴とする７８歳女性が外来へ。脂肪腫を疑われて紹介である。しかし紹介のエコーでは多房性に見える部分があり、脂肪よりは液性を考えたい所見である。何十年も前からあるのだというが、しかしこの３週間で急に大きくなってきた。若干の疼痛がある。場所的には肩峰の上部、外側後頸部である。鑑別疾患としては

1. リンパ管嚢腫（リンパ管種）
2. 側頚嚢胞
3. 脂肪腫
4. 頸部リンパ節腫脹
5. 神経鞘腫

ということになるのだろうか？ 頸部は手を出したくないのだが、せめて診断だけでもと穿刺してみた。20mlの黄色淡明液が採取され、腫瘤は消失した。診断としてはリンパ管種ということになろう。それも嚢胞性なのだろう。ご本人には「また脹れてくる可能性があります」と告げた。７８歳だし、余程のことがないかぎり今後は小生が引き受けようと思う。再燃したらピシバニールを入れよう。それはそうと、刺した孔が塞がるか心配ではある。穿刺がきっかけで「こんこんとリンパ液が湧き出てくる」こともあるようで、いつまでも「じくじく」はいやだな。

手術切除をご本人ご家族がつよく望むなら、耳鼻科を紹介しようかと思う。その前にMRIで周囲とのつながりを再確認しておくことになる。脂肪腫もそうだが、深いところで筋肉内や様々な組織へ染み入っている（ことがある）のが、これらの腫瘍のいやな性格だ。その場合、余程の症状（例えば呼吸困難）が無い限り手術の適応はないだろう。

なおこれらの病態については、小児外科領域以外の医師には余り知られることのない興味深い歴史的事実があるのである（小生だけが知らなかったわけではないと思う）。ピシバニール療法のことであるが、

Key wordは

1. 荻田修平
2. 頚部嚢胞性疾患
3. OK432
4. カルロス基金
5. 保険適応

である。いろいろgoogleで調べると面白い。治療については深瀬　滋医師によるホームページも参考になる。

正中弓状靱帯圧迫症候群

正中弓状靱帯圧迫症候群というものがある。あるらしい。最近入院加療した「上腸間膜動脈性十二指閉塞症」の患者殿の診断をあれこれ考えているときに知った病気である。「正中弓状靱帯」ってなんだっけ？Google imageで調べるとUniversity　of Virginia(なぜか最近はシカゴ大学に説明が移動した。関係者の移動なのかしら：H30.08.22註） に良いイラストがあったので引用する。これ噴門部や食道を触るとき切り上げる「脚の先」のことね。



















下の文献などフリーで入手可能だ。


日本臨床外科学会雑誌
Vol. 69 (2008) , No. 10 p.2649-2655



正中弓状靱帯圧迫症候群による背側膵動脈瘤の1例

大石 康介, 鈴木 昌八, 坂口 孝宣, 福本 和彦, 稲葉 圭介, 今野 弘之　　浜松医科大学第2外科

Cell誌：ホットペーパーベスト10（2012 March)

These are the most downloaded papers for the 30 days preceding March 24, 2012.

1番の論文は最近取り上げた。3番は例のHallmarks of Cancerである。2番や6番はちょっと気になる論文であったが結局読むのを忘れてしまっていた。また読もうか知らん。今の「はやり」はおそらく9番のようなスタイルであろう。natureの最新号(修正：Cellの最新On lineであった）にPTENと代謝→発癌（ワールブルグ系）の論文が載っているが、古そうで実は新しい分野のようである。

1.	Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes Rui Chen, George I. Mias, Jennifer Li-Pook-Than, Lihua Jiang, Hugo Y.K. Lam, Rong Chen, Elana Miriami, Konrad J. Karczewski, Manoj Hariharan, Frederick E. Dewey et al. Summary | Full Text | PDF (7735 kb)	16 March 2012 148(6)
2.	Single-Cell Exome Sequencing and Monoclonal Evolution of a JAK2-Negative Myeloproliferative Neoplasm Yong Hou, Luting Song, Ping Zhu, Bo Zhang, Ye Tao, Xun Xu, Fuqiang Li, Kui Wu, Jie Liang, Di Shao et al. Summary | Full Text | PDF (1201 kb)	2 March 2012 148(5)
3.	Hallmarks of Cancer: The Next Generation Douglas Hanahan, Robert A. Weinberg Summary | Full Text | PDF (2173 kb)	4 March 2011 144(5)
4.	Mechanisms for Insulin Resistance: Common Threads and Missing Links Varman T. Samuel, Gerald I. Shulman Summary | Full Text | PDF (1415 kb)	2 March 2012 148(5)
5.	Acute Cannabinoids Impair Working Memory through Astroglial CB1 Receptor Modulation of Hippocampal LTD Jing Han, Philip Kesner, Mathilde Metna-Laurent, Tingting Duan, Lin Xu, Francois Georges, Muriel Koehl, Djoher Nora Abrous, Juan Mendizabal-Zubiaga, Pedro Grandes et al. Summary | Full Text | PDF (1786 kb)	2 March 2012 148(5)
6.	Single-Cell Exome Sequencing Reveals Single-Nucleotide Mutation Characteristics of a Kidney Tumor Xun Xu, Yong Hou, Xuyang Yin, Li Bao, Aifa Tang, Luting Song, Fuqiang Li, Shirley Tsang, Kui Wu, Hanjie Wu et al. Summary | Full Text | PDF (671 kb)	2 March 2012 148(5)
7.	Antibody-Based Immunotherapy of Cancer Louis M. Weiner, Joseph C. Murray, Casey W. Shuptrine Summary | Full Text | PDF (382 kb)	16 March 2012 148(6)
8.	Genome Sequencing and Analysis of the Tasmanian Devil and Its Transmissible Cancer Elizabeth P. Murchison, Ole B. Schulz-Trieglaff, Zemin Ning, Ludmil B. Alexandrov, Markus J. Bauer, Beiyuan Fu, Matthew Hims, Zhihao Ding, Sergii Ivakhno, Caitlin Stewart et al. Summary | Full Text | PDF (1435 kb)	17 February 2012 148(4)
9.	Cellular Metabolism and Disease: What Do Metabolic Outliers Teach Us? Ralph J. DeBerardinis, Craig B. Thompson Summary | Full Text | PDF (956 kb)	16 March 2012 148(6)
10.	MicroRNAs in Stress Signaling and Human Disease Joshua T. Mendell, Eric N. Olson Summary | Full Text | PDF (972 kb)	16 March 2012 148(6)

トラスツズマブに対する胃癌ガイドライン委員会のコメント

【速報】
ToGA試験概要、およびHER2陽性進行再発胃癌の治療に関するガイドライン委員会のコメント （2011年7月の速報）

切除不能胃癌に対するトラスツズマブの上乗せ効果：優越性はあったか・・・・・・あった。

【本論文における結果の要約】
日本を含む24ヶ国、122施設から594例が登録されたが、同意撤回や適格規準違反等で10例が除外され、最終的に解析対象となったのはコントロール群290例、トラスツズマブ群294例であった。観察期間中央値がコントロール群17.1ヶ月、トラスツズマブ群18.6ヶ月の時点で、全生存期間中央値はコントロール群11.1ヶ月、トラスツズマブ群13.8ヶ月であり、優越性が検証された（ハザード比0.74，95%信頼区間0.60-0.91，p=0.0046）。


【ガイドライン委員会のコメント】

1. 本試験の結果、HER2陽性胃癌（切除不能な進行再発の胃癌・食道胃接合部癌）に対してトラスツズマブを含む化学療法が新たな標準治療となることが 示された。また、本試験では3,665例がIHCまたはFISHによるHER2スクリーニングを受け、810例（22.1%）がHER2陽性（IHC3+またはFISH陽性）と判定されている。今後は、化学療法選択前にHER2検査を実施することが推奨される。（註：2011年4月時点ではIHCとFISH検査を同月に検査することは保険で認められていない）
   
   
2. 本試験ではHER2陽性の定義をIHC3+またはFISH+とした。なお、サブセット解析の結果、IHC3+または、IHC2+かつFISH+のHER2高発現群（446例、76.4％）で生存期間の延長がより明確に示された。（16.0ヶ月/11.8ヶ月、ハザード比0.65（0.51-0.83））
   
   
3. 本試験では重篤な循環器疾患が除外されたこともありトラスツズマブ群で特に目立った有害事象の増加は認められなかった。しかし乳癌でのトラスツズマブ使用経験から、治療前や治療中および治療後の心機能等への留意が必要である。
   
   
4. 本試験の試験群のレジメンはカペシタビン（または5-FU）＋シスプラチンとトラスツズマブの併用であり、HER2陽性胃癌に対して現時点ではこのレジメンが推奨される。本邦の進行胃癌に対する標準治療であるS-1＋シスプラチンとトラスツズマブの併用の有効性ならびに有害事象等のプロファイルに関しては、今後の臨床研究の課題である。

個人のOmicsと転写プロフィルを14ヶ月追いかける：Cell驚異の論文

個人のOmicsと転写プロフィルを14ヶ月追いかけるというとんでもない論文が登場した。スタンフォードの遺伝学教室からだが、この個人とはこの論文のコレポンであるMichael Snyder自身のことである。　

解析内容が詳細だ。1人がターゲットとはいえ系時的なテロメアの長さの変化、自己抗体のプロフィルの変化まで見ようという執拗さだ。サイトカインの系時的プロフィルもあれば、全ゲノムシークエンスやエクソームシークエンスは当たり前のようにしてある。

この14ヶ月の間にはSnyder 教授は Rhinovirusによる風邪をひいたり、糖尿病イベントが起こったりとそれなりの病的状態に罹患しているが、健康状態から病気罹患に移行するときのヒトの全プロフィルの変化が観察され、データが記録に残っているのだからスリリングではないか！

解析対象項目

1. EXTENDED EXPERIMENTAL PROCEDURES
2. Sample Collection
3. Human Rhinovirus and Respiratory Syncytial Virus Detection
4. Whole-Genome Sequencing
5. Whole-Exome Sequencing
6. Sanger DNA Sequencing
7. Whole-Transcriptome Sequencing: mRNA-Seq
8. Small RNA Sequencing: microRNA-Seq
9. PBMC and Serum Shotgun Proteome Profiling
10. Peptide Separation
11. Proteomics MS Analysis
12. Proteomics Data Processing and Analysis
13. Serum Metabolome Profiling
14. Metabolomics Data Processing and Analysis
15. Serum C-Reactive Protein and Plasma Insulin Enzyme-Linked ImmunoSorbant Assays
16. Serum Cytokine Profiling
17. Blood Glucose, Glycated HbA1c, and Triglyceride Measurement
18. Autoantibodyome Profiling
19. Telomere Length Assay
20. Genome Phasing
21. Variants Identified in RNA: Heteroallelic Expression and RNA Editing
22. Variants Identified in Proteins
23. Von Willebrand Factor Cleaving Protease Activity Assay
24. General Omics Analysis Framework and Result Summaries
25. Analysis Framework

Cell, Volume 148, Issue 6, 1293-1307, 16 March 2012

Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes

Tailoring Medicine with Supersized Omics

Michael Snyder and colleagues present the first personalized medicine study on an individual—Mike himself. Genome sequencing, transcription profiling, and quantitative metabolomic analyses for 14 months offers a comprehensive view of healthy and disease states, including two viral infections and the onset of type 2 diabetes.

バリウム誤嚥：気管支はここまで見える：NEJMから

Images in Clinical Medicine

Barium Aspiration

Mazen Albeldawi, M.D., and Rohit Makkar, M.D.
N Engl J Med 2012; 366:1038March 15, 2012

バリウム誤嚥：気管支はここまで見えるという報告。

アメリカはオハイオ・クリーブランドからの症例報告である。

患者は胃透視で誤嚥ししかも反射がほとんどなかったらしく、しっかりバリウムが肺に届いている。



この方残念ながら、この後亡くなっている。

Segmental Arterial Mediolysis

腹腔内出血の原因として最近注目を集めているSegmental Arterial Mediolysisの主に画像を集めてみた。まずは血管造影所見

ラヴェル所有リスト: 小生いったい何曲持っているのだろう？

ラヴェルは寡作であるとされる。同じ曲のオケ版、2台ピアノ版、ピアノ独奏版など複数のバージョンは多いが。

全部で80数曲あるラヴェルの作品のうち小生が所有しているのは30数曲に過ぎない。

ラヴェルには歌曲が意外に多いのだが、それらがCDで手に入らないのが残念である。それ以外にもなかなか演奏・ＣＤが見あたらない曲も多いのである。

今現在一番良く聴くのは「クープランの墓」と「鏡」である。特にクープランには目覚めるなあ。この組曲（？）は面白い。毎朝毎夕通勤で聴いている。鏡は道化師だけではなく、ほぼ全曲通して聴くようになってしまった。小生は本当にラヴェルと波長が合うのだ。こんなに良い奴はいない。だってさ、例えば「クープランの墓」は全曲、第一次大戦で散った友人達への鎮魂曲だし、「左手のための協奏曲」も大戦で右手を失ったピアニストのために作曲したピアノ協奏曲だしね。ラヴェルのイメージは随分昔と違う。理知的、高邁、演奏が難しい、フランスのエスプリあるいは現近代的前衛等々。しかし実際聴いてみるとよくわかるが、ラヴェルの古典への愛惜心は並々ならぬものがあるのだ。たとえばクープランだ。これはバッハと同時代の作曲家であり、このピアノ連作はクープラン風に作曲すると・・・・・というニュアンスなのだそうだ。この連作は擬古典なのだ。あるいはハイドン風とかシャブリエ風とか・・・・・・。このあたりの曲のなんとピュアなことか、またどれほどこれらの曲に癒されるか。

ところでラヴェル作品は演奏家によって随分受けるイメージが違う。最近はいろいろ試している。ティボーデ、 Louis Lortieというピアニストを聴いている。Louis Lortieというのはおそろしく上手である。これくらい上手でないと、ラヴェルの良さのある部分は見えてこない（と思ったよ）。

とはいえ、小生の一番はなんといってもここ15年くらいお気に入りのアビー・シモンである。Louis Lortieと同じくらい楽々引きこなし、なおかつ感動的である。この人はただ者でないと思うが、残念なことにCD国内版がほとんどないのだ。小生も国外でたまたまVoxvoxレーベルを手に入れたから持っているわけだし。

サンソン・フランソワなんか勧めてはいけない。今はLouis Lortie、もし手に入るのならアビー・シモンでお願いしたい。

Op. 作品タイトル 作曲年 編成 備考

5 グロテスクなセレナード 1892-93 pf

7 古風なメヌエット 1895 pf

12 ヴァイオリンソナタ 1897 vn,pf

14 ワルツ ニ長調 1898 pf

19 亡き王女のためのパヴァーヌ 1899 pf

30 水の戯れ 1901 pf

35 弦楽四重奏曲 ヘ長調 1902-03 SQ

40 ソナチネ 1903-05 pf

42 メヌエット 嬰ハ短調 1904 pf

43 鏡 1904-05 pf

52 歌劇『スペインの時計』 1907

54 スペイン狂詩曲 1907 Orch 2台ピアノ版あり

55 夜のガスパール 1908 pf 全3曲

57 バレエ音楽『ダフニスとクロエ』 1909-12 Orch

57a 『ダフニスとクロエ』第1組曲 1911 Orch

57b 『ダフニスとクロエ』第2組曲 1912 Orch

58 ハイドンの名によるメヌエット 1909 pf

60 組曲『マ・メール・ロワ』 1908-10 Orch 1911年管弦楽編曲

61 高雅で感傷的なワルツ 1911 pf

61b 高雅で感傷的なワルツ 1912 Orch

62 バレエ音楽『マ・メール・ロワ』 1911-12 Orch

63 …風に 1912-13 pf
　　 第1曲ボロディン風に
　　　第2曲シャブリエ風に

65 前奏曲 1913 pf

67 ピアノ三重奏曲 イ短調 1914 pf,vn,vc

68 組曲『クープランの墓』 1914-17 pf

68a 組曲『クープランの墓』 1919 Orch 第1曲、第2曲、第4曲、第5曲の編曲

71 歌劇『子供と魔法』 1917-25

72 ラ・ヴァルス 1919-20 Orch 副題は『管弦楽のための舞踏詩』

72b ラ・ヴァルス 1920 2pf

73 ヴァイオリンとチェロのためのソナタ 1920-22 vn,vc

76 ツィガーヌ 1924 vn,Orch(pf) 演奏会用狂詩曲

77 ヴァイオリンソナタ ト長調 1923-37 vn,pf

81 ボレロ 1928 Orch

81b ボレロ 1929 2pf

82 左手のためのピアノ協奏曲 ニ長調 1929-30 pf,Orch

83 ピアノ協奏曲 ト長調 1929-31 pf,Orch

病原大腸菌あれこれ

大腸菌は結構ややこしい。いまごろ医学部では学生にどのように教えているのだろう？

調べると頭が痛くなるので、ブログにまとめるのは止めた。これは深入りしないほうが良さそうである。

せいぜい病原大腸菌と血清型、実際の分離菌頻度くらい知っていれば良いのではないか？

あとVT-1-2のこと。保健所に届けること。UHSのこと。経口治療薬としてのホスミシンとニューロキノンのこと。

「大腸菌群」というわけのわからない定義群があることをちらっと見知ったが、公衆衛生学的定義なのだそうだ。よくわかんないな。




http://www.pref.aichi.jp/eiseiken/67f/eaggec.html
インデックス
http://www.bml.co.jp/bct_info/c/index.html















Ｏ１５７感染症と診断し、抗菌剤を使用する場合には、できるだけ速やかに以下に例示する抗菌剤の経口投与を行う。なお、ＳＴ合剤等は使用しない方がよい。

○抗菌剤の使用は経口投与を原則とする。
小児 ： ホスホマイシン（FOM）*、ノルフロキサシン（NFLX）**、カナマイシン（KM）
成人 ： ニューキノロン、ホスホマイシン*
　 * : これまでわが国においては、ホスホマイシン（１日2～3ｇ、小児は40～120mg/kg/日を３～４回に分服）の投与が多く実施されている。
**: ノルフロキサシン50ｍｇ錠。５歳未満の幼児には錠剤が服用可能なことを確認して慎重に投与する。乳児等には投与しない。
　抗菌剤の使用期間は３～５日間とし、漫然とした長期投与は避ける。

成人の上腕骨遠位部骨折：通顆骨折の方が入院だ。

『成人の上腕骨遠位部骨折』　

服部　順和 (名古屋掖済会病院整形外科)

日本骨折治療学会より・・・・・・・・引用

上腕骨遠位部は前腕の尺骨（しゃっこつ）・橈骨（とうこつ）とともに肘関節を形作り、上腕と前腕を接続し、高度に分化した手の機能を発揮できるようにしています。骨折すると腕がぐらぐらになり、治療がうまくいかず肘機能が障害されると日常生活動作に大きな支障をきたします。


受傷機転：交通事故、労働災害、高所からの落下などの大きな力が加わっておこる骨折は若年、中高年に多く、直接打撲したり手をついて捻ったりした時に発生します。近年スノーボードでの受傷が増加傾向にあります。一方、ささいな転倒など比較的小さい力が加わっておこる骨折は骨粗鬆症のある高齢女性に多くみられます。

骨折型，骨折の部位によって3タイプに分類されます。

1. 関節包の外側に骨折線があり、関節の中は無傷なもの（上腕骨顆上骨折）
2. 関節面に骨折が及び種々の程度の粉砕があるもの（上腕骨顆間骨折）
3. 関節内で、より遠位部（関節軟骨部）の横骨折（上腕骨通顆骨折）
   　この骨折は高齢者に多く、治療に難渋することが多くあります。

通顆骨折なんて言葉があるんだね。診療情報提供書を見たときは誤字かと思ってしまった、お恥ずかしい。若い頃子供の顆上骨折で大変な経験をしたが、今回の方はいかがであろうか？　Ｘｐ写真ではスクリューピンが、これでもかと言うくらいたくさん打ち込まれている。重くないのだろうか、右手？

睡眠薬一覧

作用時間	一般名	商品名	製造販売元	系	消失 半減期 （時間）
超短時間 作用型	トリアゾラム	ハルシオン	大日本住友製薬	ベンゾジアゼピン系	2～4
	ゾピクロン	アモバン	サノフィ・アベンティス	シクロピロロン系	4
	ゾルピデム酒石酸塩	マイスリー	アステラス製薬	イミダゾピリジン系	2
短時間 作用型	エチゾラム	デパス	田辺三菱製薬	ベンゾジアゼピン系	6
	ブロチゾラム	レンドルミン	日本べーリンガー インゲルハイム	ベンゾジアゼピン系	7
	リルマザホン塩酸塩 水和物	リスミー	塩野義製薬	ベンゾジアゼピン系	10
	ロルメタゼパム	エバミール	バイエル薬品	ベンゾジアゼピン系	10
		ロラメット	ワイス
中間 作用型	ニメタゼパム	エリミン	大日本住友製薬	ベンゾジアゼピン系	21
	フルニトラゼパム	ロヒプノール	中外製薬	ベンゾジアゼピン系	24
		サイレース	エーザイ
	エスタゾラム	ユーロジン	武田薬品工業	ベンゾジアゼピン系	24
	ニトラゼパム	ベンザリン	塩野義製薬	ベンゾジアゼピン系	28
		ネルボン	第一三共
長時間 作用型	フルラゼパム塩酸塩 （塩酸フルラゼパム）	ダルメート	共和薬品工業	ベンゾジアゼピン系	65
		ベノジール	協和発酵キリン
	ハロキサゾラム	ソメリン	第一三共	ベンゾジアゼピン系	85
	クアゼパム	ドラール	久光製薬	ベンゾジアゼピン系	36

高CPK血症の患者

CPKだけが10000を越える患者がいる。ひどい火傷に皮膚移植を行って、ようやく落ち着いた状態から一ヶ月後にCPKが急上昇しはじめた。3000位で気が付かれ、7500になり、最近10000を越えたがこの人けろっとしている。もともとアルコール性肝障害があったようだ。「なんともないよ〜〜」とにこにこしている。当方は気が気じゃないのにこまったものだ。

クレアチンキナーゼ　CK（CPK）

クレアチンキナーゼCKは、骨格筋、心筋の可溶性分画を中心に存在する酵素で、細胞の損傷によって血液中に遊出する酵素

アイソザイム
血液内への逸脱の主体はMM型で約95％を占める。MB型が約5％を占める。

BB：　大脳のほとんど
MB：　心筋の約20％
MM：　骨格筋のほとんど。心筋では約80％。

• 心筋梗塞ではCKが上昇。
• 骨格筋と心筋のCKはそれぞれCK-MM・CK-MBアイソタイプなので、CK-MBを計測すればCK上昇の由来はわかる。
• 昨今ではトロポニンTなどのより鋭敏で早期に心筋梗塞を診断できる検査があり、CK-MBが活用される機会は減った。
• 腸などに存在する平滑筋にもCKがあり（CK-BB）、腸の「梗塞」である腸間膜動脈閉塞症などではCKが上昇する。
• CK-BBは脳にもあるが、脳の病気でCKが上昇することはない。
  

上昇する疾患

1. 心疾患：　急性心筋梗塞（急速に上昇し急速に減少する）、心筋炎、心房細動
   
   
2. 骨格筋疾患（主としてCK-MM増加）：　筋障害（外傷、熱傷、電気的除細動、運動後など）、横紋筋融解症、凍傷、アルコール性ミオパチー、アルコール中毒、進行性筋ジストロフィ、筋萎縮性側索硬化症、皮膚筋炎、多発性筋炎、痙攣、周期性四肢麻痺の発作時、低カリウム血性ミオパチー、悪性高熱症、Kugelberg-Welander症、筋グリコーゲン蓄積症、Charcot-Marie-Tooth 症候群、Malignant hyperpyrexia の発作時
   
   
3. 中枢神経疾患：　頭部外傷の急性期、脳血管障害の急性期、脳血栓、髄膜炎、精神病
   
   
4. 内分泌代謝疾患：　甲状腺機能低下症、糖尿病、末端肥大症
   
   
5. 悪性腫瘍（CK-BBが出現）：　胃癌、大腸癌、肺癌、前立腺癌
   
   
6. 気管支喘息
   
   
7. マクロCk血症（免疫グロブリン結合CK）
   
   免疫グロブリンとクレアチンキナーゼが結合し、検査上高値となる症候があり、マクロクレアチンキナーゼ血症と呼ばれる。ほとんどは疾患を意味するものではないが、時に悪性腫瘍や膠原病によるマクロCK血症もあり、注意を要する。
   
   
8. 薬剤（スタチン系）：　筋障害や横紋筋融解症。筋障害をもたらす他の薬剤と併用しなければ0.1%以下。睡眠薬中毒

• 　　　　我が社で併用に気を付けるべき組み合わせは「ベザトール 」と「リピトール」あるいは「クレストール」である。

• 《フィブラート系薬剤》

• 　　クロフィブラート　　　　　　　　｜アモトリール（住友）他32社　　　　　　｜

•  ｜ベザフィブラート　　　　　　　　｜ベザトールＳＲ錠（キッセイ）　　　　　｜
  

• ｜クロフィブラートアルミニウム　　｜アルフィブレートカプセル（日研化学）　｜
  

• ｜シンフィブラート　　　　　　　　｜コレソルビンカプセル（吉富）他５社　　｜

•  ｜クリノフィブラート　　　　　　　｜リポクリン錠200（住友） 　　　　　　　｜ 
  

• 《HMG-CoA還元酵素阻害薬》 　　　　　　　　

• スタチン	主な商品名	製薬会社	備考
  アトルバスタチン	リピトール	アステラス製薬／ファイザー	－
  シンバスタチン	リポバス（Zocor）	メルク（MSD）／万有製薬（現:MSD）	－
  セリバスタチン	セルタ（武田）、Baycol	バイエル	副作用のため2001年以降各国で回収対象
  ピタバスタチン	リバロ	興和創薬	－
  プラバスタチン	メバロチン（Pravachol）	第一三共／ブリストル・マイヤーズ スクイブ	製品化は1989年、後発医薬品あり
  フルバスタチン	ローコール	ノバルティスファーマ／田辺三菱製薬	－
  メバスタチン	（未製品化）	－	最初に発見されたスタチン（1973年）
  ロスバスタチン	クレストール	塩野義製薬／アストラゼネカ	－
  ロバスタチン	メバコール	メルク（MSD）	初めて製品化されたスタチン（1987年）

オキーフの絵と閉鎖孔について

さて今日は閉鎖孔ヘルニアにこだわったが、それは昨日そのヘルニアに出会ったからではない。実際閉鎖孔ヘルニアにはそうそうは出会わない。この4年でも自分の症例で一例、同僚の症例でもう一例といったところである。いずれも痩せた老女であるというところは教科書通りであり、いすれも直ちに手術になったのも同様である。

閉鎖孔ヘルニアのＣＴイメージでまとめようという気になったのは、じつはジョージア・オキーフの絵に触発されたからなのだ。昨日本屋で立ち読みしていた本が画集というか、名画集というか、雨宮塔子氏のお書きになった著書であった。これが意外に面白く、我を忘れてずーと読み続けていった（立ち読みであるが）のだが、その最後のころにいきなり驚きの絵が登場したのだ。それがオキーフの「骨盤」という絵であった。アメリカの画描きはろくな人間はいないとうのが僕の意見であるが、実際、オキーフもあのアンバランスに大きな花の絵など、どうしたものかね〜と思っていたわけだ。それがこの骨盤の絵である。Pelvis with the distanceというのがその絵の名前であるが、僕はしばらく息が出来なかった。子供の頃、ダリを初めてみたときのことを思い出した。それくらい、好きな絵柄であったのだ。

オキーフは「骨盤の孔からのぞく青空」に魅惑されたようで、実際彼女には骨盤の絵が何枚もあるのだ。

さて、その骨盤の孔である。ずっと絵を見ていて、ふと我に返る。この孔ってなんだっけ。そうだよ、閉鎖孔だよ。

閉鎖孔ヘルニア：12枚のCT像にみる共通イメージ

クリックで拡大します。






12枚のCT像で確かめる閉鎖孔ヘルニア

疾患概念が随分変化したのが「閉鎖孔ヘルニア」であり、昔は「希で」「診断が難しく」「治療が手遅れになりがちで」となかなか大変な疾患イメージであったが、最近ではCTがあるため、まず診断の初めの段階で指摘される（もし病気が閉鎖孔ヘルニアなら）病気になってしまった。

放射線技師が「せんせ、閉鎖孔みたいだよ」と教えてくれる。従ってそこからHowship-Rombergをあわてて行っても格好がつかない。あーあ。

そのＣＴ像を見落としてはいけないのだが、見落としあり得ないだろうか？　深夜、1人しかいない当直等々。

ネットで20症例くらいの「閉鎖孔ヘルニア」を集めてみた。眺めて自分なりのイメージを作ろう。どのレベルでヘルニアがあると判断するのか確認しておきたい。（実際に写真は12枚以上あるが、ヘルニアが描出されているのは12枚である）

1. 恥骨が写っていない写真はない。
   
   
2. ほとんどの写真には三つの骨が写っている。恥骨、坐骨そして寛骨（あるいは大腿骨）である。
   
   
3. 尾骨は写るか写らないかのスライス・レベルであり、尾骨が確認できるのは12枚中4枚であろうか。
   
   
4. 恥骨筋はほとんどの症例できちんと確認できる。恥骨筋は起始部が恥骨であり大腿骨に終わる。恥骨前面から始まるのがほとんどの症例で確認できる。筋の走る方向は大腿骨骨頭方向である。ヘルニアは恥骨筋の内方に出る。
   
   
5. 閉鎖孔は大きいが、ここがすべてヘルニア門になるわけではない。いくらなんでも広すぎる。通常内外閉鎖筋が覆っている。解説図にあるように、ヘルニア門となり得るのは前縁でありこれを閉鎖溝という。高齢老女でやせた方はここが更に痩せて緊張がなくなるということなのだろう。ヘルニアの後壁は「外閉鎖筋」である。
   
   
6. この外閉鎖筋が確認できる症例が何例あるだろうか？
   
   
7. 大腿動静脈がほとんどの症例できちんと描出されている。
   

寝返りをしたら腹痛が・・・・・・

月に３回くらい当直をするが、相変わらず多いのだな急患が。正直しんどいです。年齢には勝てないなあ、当直から早く引退したいものだ。月に３回なら文句言うなと言われる先生方も含めて、この国のこの当直体制というのをなんとかしたいものですな。

さて、一週間前の急患はちと劇的だった。２０歳女子で下腹部痛である。夜の１０時ころ来院したが、いつから痛むのかと問うと「今日の昼からです」としっかり答える。理学的には左の下腹部を痛がる。デファンスはないし、リバウンドもないが、かなり広範な圧痛を認める。食生活や排便は良好。既往歴は手術歴を含めてない。生理もきちんとしている（まあ妊娠はなさそうだ）。しっかりしているのだが、しかしこの彼女特徴的なのは泣くのである。「痛い、痛い」と泣くのである。２０歳超えて涙ぼろぼろ流しながら泣く患者さんを余りみたことがない。余程痛いのであろう。でもなあ。

痛みの性状をもう一度よく聞いてみた。いつまでは痛くなかったのか、いつから痛み始めたのか。今がスケール１０として初めはどうだったのか？そしたら「昼前に寝ていて（夜勤明けだそうだ）、寝返りを打った直後から痛み始めたのだとか。それまでは、全く痛みも腹部症状もないのだそうだ。１５分もしないうちに今と同じくらいの痛みになった。」とのこと。寝返りだと。

エコーをしてみた。すると右下腹部に腫大したSOLがある。押すと痛がる。左ではないのだが、これは小生がみてもわかる卵巣嚢腫である。茎捻転を起こしているのだね。

いままで何度も茎捻転を診ているが、「寝返り」が契機になった例は知らない。患者には悪いが実にわかりやすい発症機序である。

患者殿には急いで大学病院の婦人科に救急車で行ってもらった。当方の外来には４０分くらいしか居なかったが、翌朝の緊急手術の報告で、卵巣を一部残せたとの報告を受けた。小生も急いで対応したが、大学も急いで対応してくれて良かったと思う。卵巣が残せたなんて、ラッキーである。

一年間で３回NEJMに採用された日本人耳鼻科医：渡辺さん

Images in Clinical Medicine

Hemotympanum

Kenta Watanabe, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2012; 366:e14March 1, 2012

都立多摩総合医療センターからはこの一年で３回目のNEJMのイメージである。いずれも耳鼻科の渡辺健太医師による報告である。
渡辺さん、臨床やってて楽しいだろうな。このImages in Clinical Medicineでは常連として大活躍である。小生は毎週このImageをみるのが楽しみであるが、鼓膜のイメージが出ると微笑んでしまうのだ。また、渡辺さんかな？と思って著者の欄を見ると、その通りなので破顔してしまう。あっぱれです、渡辺先生。今後のご活躍を更に期待します。

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
2011年11月17日木曜日
多摩医療センターとNEJM:耳鼻科の渡辺さんやるなあ

Images in Clinical Medicine
Zoster of the Tympanic Membrane

Kenta Watanabe, M.D., Ph.D., and Maki Funaki, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:e40November 17, 2011

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
2011年6月25日土曜日
恐怖の喉頭浮腫：NEJMそのリアル画像：都立多摩総合医療センタから

N Engl J Med 2011; 364:e55June 23, 2011

Images in Clinical Medicine
Laryngopharyngeal Edema

Kenta Watanabe, M.D., Ph.D., and Muneo Nakaya, M.D., Ph.D.
Tokyo Metropolitan Tama Medical Center, Tokyo, Japan
☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆